■ 고용보험법 시행규칙[별지 제107호서식] <개정 2026. 7. 1.>
[ ] 출산전후휴가 [ ] 유산ㆍ사산휴가	확인서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.	(앞쪽)
기본사항	① 사업장관리번호
② 우선지원대상기업	[ ] 해당 [ ] 비해당	(「고용보험법 시행령」제12조에 따름)
③ 사업장명
④ 사업장소재지 및 담당자	사업장소재지: 담당자: 연락처(전화번호: 전자우편: )
⑤ 근로자 성명		⑥ 근로자 주민등록번호
⑦ 임신기간 (유산ㆍ사산휴가인 경우에만 작성)	[ ] 11주 이내	[ ] 12주~15주
[ ] 16주~21주	[ ] 22주~27주
[ ] 28주 이상
⑧ 출산(예정)일	년 월 일	⑨ 분할사용 여부	[ ] 예 [ ] 아니오
⑩ 다태아(多胎兒) 여부	[ ] 예 [ ] 아니오
⑪ 미숙아(未熟兒) 여부	[ ] 예 [ ] 아니오
⑫ 출산전후 또는 유산ㆍ사산 휴가 기간	⑬ 출산전후 또는 유산ㆍ사산 휴가 기간 중 통상임금 지급액
첫번째 30일	년 월 일 ~ 년 월 일( 일)	첫번째 30일	원
두번째 30일	년 월 일 ~ 년 월 일( 일)	두번째 30일	원
세번째 30일	년 월 일 ~ 년 월 일( 일)	세번째 30일	원
네번째 30일 (미숙아 또는 다태아인 경우만 작성)	년 월 일 ~ 년 월 일( 일)	네번째 30일 (미숙아 또는 다태아인 경우만 작성)	원
⑭ 통상임금 (출산전후 또는 유산ㆍ사산 휴가 시작일 기준)	산정기준: 시급, 일급, 주급, 월급(기타 ) 통상임금: 원
⑮ 산정기준 단위기간 동안의 소정근로시간 (출산전후 또는 유산ㆍ사산 휴가 시작일 기준)	월 시간
「고용보험법」제77조 및 같은 법 시행규칙 제123조에 따라 위와 같이 출산전후(유산ㆍ사산)휴가 사실을 확인합니다.
확인자 사업장명 대표자	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

작성방법

◎ 사업주는 출산전후휴가 또는 유산ㆍ사산휴가 확인서 작성ㆍ확인 등 모든 절차에 적극 협력하여야 합니다.

1. ①란에는 고용보험가입번호를 적습니다.

2. ②란 우선지원대상기업 해당 여부는 「고용보험법 시행령」 제12조에 해당하는 기업을 의미합니다.

※ 자세한 사항은 「고용보험법 시행령」 제12조를 참조

3. ⑤란, ⑥란에는 출산전후휴가 또는 유산ㆍ사산휴가를 부여받은 근로자 성명 및 주민등록번호를 적습니다.

4. ⑦란은 유산 또는 사산휴가를 부여받은 경우에만 의료기관에서 발행한 진단서상의 임신기간을 해당 부분에 표시합니다(정상 분만의 경우에는 적을 필요가 없습니다).

5. ⑨란은 출산전후휴가 분할사용 여부를 표시합니다.

6. ⑩란은 다태아(2명 이상)를 출산한 경우 ‘[  ] 예’ 부분에 표시합니다.

7. ⑪란은 미숙아를 출산한 경우 ‘[  ] 예’ 부분에 표시합니다.

8. ⑫란에는 사업주가 근로자에게 부여한 출산전후휴가 또는 유산ㆍ사산휴가의 모든 기간을 적습니다. 만약, 출산전후휴가를 분할하여 사용한 경우 각각의 기간을 모두 적습니다.

9. ⑬란은 출산전후휴가 또는 유산·사산휴가 기간 중에 통상임금에 해당하는 금품을 사업주가 지급한 경우(지급예정인 경우 포함) 해당 기간별 지급금액을 적고, 없으면 “없음”으로 적습니다.

10. ⑭란의 통상임금은 최초 출산전후휴가 또는 유산ㆍ사산휴가 시작일 기준의 통상임금을 적습니다. 근로자에게 해당하는 임금 산정기준에 “○” 표시를 하고, 월급 근로자의 경우는 출산전후휴가 또는 유산ㆍ사산휴가 시작일 현재의 월 통상임금을, 시급ㆍ일급ㆍ주급 근로자의 경우 해당 통상임금(시급ㆍ일급ㆍ주급)을 적습니다.

※ 통상임금: 「근로기준법 시행령」 제6조와 「통상임금 산정지침」(고용노동부예규) 참조
「통상임금 산정지침」은 고용노동부 홈페이지 <법령정보실-예규>에서 검색 가능

11. ⑮란에는 소정근로시간은 최초 출산전후휴가 또는 유산ㆍ사산휴가 시작일을 기준으로 ⑭란의 통상임금 산정기준 단위기간(일급인 경우 일, 주급인 경우 주, 월급인 경우 월 등) 동안의 소정근로시간을 적되, 연장ㆍ야간ㆍ휴일근로시간 등은 소정근로시간이 아니므로 총시간에서 제외하며, 시급 또는 일급인 경우에는 1일의 소정근로시간을 적되, 일 소정근로시간 및 1주간의 근무일수가 불규칙할 경우에는 이전 4주간을 통산하여 1일 평균 근로시간을 적습니다.

출산육아기 고용안정장려금 제도 안내(우선지원대상기업 사업주 지원)

1. 육아휴직 등 지원금: 육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축을 30일 이상 허용한 사업주에게는 육아휴직 등에 대한 지원금을 지급합니다.

2. 대체인력지원금: 출산전후휴가, 유산ㆍ사산휴가, 육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축을 30일 이상 허용하고 대체인력을 고용 또는 사용한 사업주에게는 대체인력지원금을 지급합니다. 다만, 사업주는 새로 대체인력을 고용 또는 사용하기 전 3개월부터 고용 후 1년까지 고용조정으로 다른 근로자를 이직시키지 않아야 합니다.

3. 업무분담지원금: 육아휴직, 육아기 근로시간 단축, 배우자 출산휴가를 사용한 근로자의 업무를 대신하여 수행할 근로자를 지정하고 해당 업무분담자에게 업무분담에 대한 금전적 지원을 한 사업주에게는 업무분담지원금을 지급합니다.

4. 출산육아기 고용안정장려금의 보다 자세한 지급 요건ㆍ기간ㆍ대상ㆍ금액ㆍ신청기한 등 관련 사항은 고용노동부 일생활균형 홈페이지(www.worklife.kr)에서 확인할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]