■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제107호의3서식] <개정 2021. 12. 31.>

노무 미제공 사실 확인서

➀ 아래 확인자는 ‘출산전후급여등’과 관련하여 급여 지급기간(20  .  .  . ~

20  .  .  .)에 노무를 제공하지 않았음을 확인합니다.

※ 「고용보험법 시행령」 제104조의9제1항제2호 단서 또는 제104조의16제1항제2호 단서에 따라 위 급여 지급기간 중 노무제공 또는 자영업으로 발생한 소득이 각각 고용노동부장관이  정하여 고시하는 금액 미만인 경우에는 노무제공을 하지 않은 것으로 봅니다.

② 아래 확인자는 ‘출산전후급여등’을 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받았거나 지급 받으려 하는 등 부정수급 행위가 확인된 경우 급여 환수가 될 수 있음을 확인합니다.

년       월      일

확인자                    (서명 또는 인)

○○지방고용노동청(지청)장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]