■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제109호서식] <개정 2023. 6. 30.>

[  ] 출산전후휴가 급여등의

[  ] 출산전후휴가 급여등에 상당하는 금액의

[  ] 출산전후급여등의

과오급반환 결정 통지서

신청인

① 성명

② 생년월일

③ 주소

사업주

④ 회사명

⑤ 소재지

⑥ 과오급 결정사유

⑦ 과오급으로 인한 반환금액

⑧ 납부방법

[   ] 일시납부             [   ] 분할납부(      회)

위 지급된

[  ]출산전후휴가 급여등

[  ]출산전후휴가 급여등에 상당하는 금액

[  ]출산전후급여등

중 잘못 지급된 금액을

「고용보험법」 제62조제3항ㆍ제77조ㆍ제77조의5제3항ㆍ제77조의10제3항 및 같은 법 시행규칙 제125조제2항ㆍ제125조의6제3항ㆍ제125조의12제3항에 따라 징수하기로 결정하고 위와 같이 통지하오니 기금수입징수관 명의로 송달되는 납입고지서에 따라 납부하기 바랍니다.

년        월        일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

심사청구안내

1. 이 통지에 이의가 있는 경우에는 심사를 청구할 수 있습니다.

2. 심사를 청구할 경우에는 이 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청(지방고용노동청장ㆍ지청장)을 거쳐 고용보험심사관에게 청구하기 바랍니다.

기안자(직위/직급)   서명

검토자(직위/직급)   서명

결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)   서명

시행  처리과명-일련번호(시행일자)  접수  처리과명-일련번호(접수일자)

우편번호

주소

/ 홈페이지 주소

전화번호 (  )

팩스번호 (  )

/ 담당자의 전자우편 주소/공개구분

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]