■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제112호서식] <개정 2023. 6. 30.>
기피신청서
접수번호					접수일자		처리기간 : 즉시
사건번호 및 사건명
청구인						피청구인
신청취지
신청원인
소명방법
		「고용보험법」 제77조의5제4항ㆍ제77조의10제4항, 같은 법 시행령 제104조의10ㆍ제104조의17 및 같은 법 시행규칙 제125조의7ㆍ제125조의13
		「고용보험법」 제89조제4항, 같은 법 시행령 제123조제1항 및 같은 법 시행규칙 제136조
		「고용보험법」 제102조, 같은 법 시행령 제142조 및 같은 법 시행규칙 제152조
에 따라 위와 같이 기피신청합니다. 년 월 일
			신청인		주소
					성명 (서명 또는 인)
고용노동부장관 귀하
첨부서류		소명 자료						수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]