■ 고용보험법 시행규칙[별지 제120호서식] <개정 2013.12.30>			(앞쪽)
진 술 조 서
진술인	① 성명			② 주민등록번호
	③ 주소	(전화번호: )
	④ 소속			⑤ 직업
위의 사람은 에 대한 사건에 관하여 년 월 일 에서 다음과 같이 임의로 진술하다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
위의 진술서를 진술자에게	열람하게 하였던바 읽어드린바		진술한 대로 오기나 증감
또는 변경할 것이 없다고 하므로 간인한 후 서명 날인하게 하다.
진술자 □
		년 월 일
고용보험심사관 □
고용보험심사위원회 □
「진술조서 말미]