[별지 제122호서식]

결정    제       호

○○○○고용보험심사관

결정서

사건번호 및 사건명

청구인의 이름

청구인의 주소

피청구인(처분청의 명칭)

주문

청구취지

이유

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

위 사건에 관하여 주문과 같이 결정한다.
년 월 일
	고용보험심사관
	성명	□
[재심사청구 안내] 1. 이 결정에 이의가 있을 때에는 재심사를 청구할 수 있습니다. 2. 재심사를 청구하는 경우에는 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 원 처분청을 거쳐 고용보험심사위원회에 청구하시기 바랍니다.