■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제123호서식] <개정 2023. 6. 30.>
심리 비공개 신청서
접수번호		접수일			처리기간: 5일
사건번호		사건명
신청인		피신청인
신청취지
신청이유
「고용보험법」 제77조의5제4항ㆍ제77조의10제4항ㆍ제101조제3항 단서, 같은 법 시행령 제104조의10제2호나목ㆍ제104조의17제2호나목ㆍ제138조 및 같은 법 시행규칙 제125조의7ㆍ제125조의13ㆍ제149조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
고용보험심사위원회 귀중
첨부서류	없음	수수료 없음
처리절차
	신청서 작성		접수		결정		결정 통지
	신청인		심사위원회		위원장		심사위원회
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]