■ 고용보험법 시행규칙[별지 제130호서식] <개정 2013.12.30>

(앞쪽)

고용보험진찰명령부(제    호)

고용보험진찰의뢰서

고용보험진찰명령서(제   호)

① 사업장관리번호

① 사업장관리번호

① 사업장관리번호

② 사업장명

② 사업장명

② 사업장명

진찰을받을 자

③ 성명

④ 주민등록번호

진찰을받을 자

③ 성명

④ 주민등록번호

진찰을받을 자

③ 성명

④ 주민등록번호

⑤ 주소

⑤ 주소

⑤ 주소

⑥ 상병명

⑥ 상병명

⑥ 상병명

⑦ 진찰을 요하는 사항

⑦ 진찰을 요하는 사항

⑦ 진찰을 요하는 사항

⑧ 진찰이유

⑧ 진찰이유

⑧ 진찰일자

진찰을행할  의료기관

⑨ 명칭

진찰을 할  의료기관

⑨ 명칭

「고용보험법」 제111조에 따라 위와 같이 진찰을 의뢰하오니 진찰결과를 회보하여 주시기 바랍니다.

년      월      일

⑩ 소재지

⑩ 소재지

⑪ 진찰일자

⑪ 진찰일자

「고용보험법」 제111조에 따라 위와 같이 진찰을 받을 것을 명하고자 합니다.

년      월      일

1. 귀하는 위에 적은 이유로 「고용보험법」 제111조에 따라 진찰을 받을 것을 요청하오니 지정 일자에 주민등록증 및 인장을 지참하시고 지정된 의료기관에서 진찰을 받으시기 바랍니다.

2. 만일 정당한 이유 없이 진찰을 받지 아니할 때에는 법에 따라 보험급여의 지급이 제한되거나 일시 중지됩니다.

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

○○지방고용노동청(지청)장	직인

297mm×210mm[인쇄용지(특급) 120g/㎡)]

									(뒤쪽)
			우편엽서					우편엽서
			보내는 사람 □□□-□□□					보내는 사람 □□□-□□□
			받는 사람 □□□-□□□					받는 사람 □□□-□□□