■ 고용보험법 시행규칙[별지 제131호서식] <개정 2019. 7. 16.>
부 정 행 위 신 고 서
(앞쪽)
접수번호				접수일자			처리기간 : 30일
신고인		성 명				생년월일
		주 소 (전화번호: ) (휴대전화번호: )
부정행위 내용		부정행위자명(사업장명 또는 훈련기관명)
		주 소(사업장 또는 훈련기관 소재지)
		부정행위 신고내용(구체적으로 기재)
「고용보험법」 제112조 및 같은 법 시행규칙 제157조제2항에 따라 위와 같이 고용보험 부정행위를 신고합니다. 년 월 일
신고인					(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 증거자료(해당 자료가 있는 경우에만 해당합니다) 2. 신고인 명단(신고인이 2명 이상인 경우 대표 신고인 1명을 제외한 나머지 신고인의 인적 사항을 적은 서류를 말합니다)							수수료 없음
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 전화조사를 실시할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신고인 명단
연번	성명	생년월일	주소	연락처