■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2022. 6. 30.>					고용·산재보험토탈서비스(total.comwel.or.kr) 에서도 신고할 수 있습니다.
우선지원 대상기업 신고서
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.									(3쪽 중 1쪽)
접수번호			접수일				처리기간: 5일
사업주	상호ㆍ법인명칭
	소재지									전화번호
	대표자						주민등록번호
주된 사업장	사업장관리번호						사업장명
	소재지									전화번호
	보험사무대행기관 명칭						보험사무대행기관번호
변경 내용	항목		변경 전				변경 후
	사업의 종류 및 업종코드
	총 상시근로자 수(전년도)		명				명
	「중소기업법」에 따른 중소기업 여부		[ ]해당 [ ]비해당				[ ]해당 [ ]비해당
	상호출자제한기업집단 해당 여부		[ ]해당 [ ]비해당				[ ]해당 [ ]비해당
변경 사유 발생일							총사업장수
변경 사유
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제9조 및 같은 법 시행규칙 제10조제2항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(원수급인)						(서명 또는 인)
□ 보험사무대행기관						(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○ 지역본부(지사)장 귀하
※ 처리 사항(아래 사항은 신고인이 적지 않습니다)
변경 후 기업규모		[ ]우선지원 대상기업 [ ]대규모기업		변경적용 개시일
변경 사유
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 2쪽)
첨부서류	「중소기업기본법」 제2조 및 같은 법 시행령 제10조에 따라 중소기업에 해당하는지를 확인할 수 있는 자료(「중소기업기본법」에 따른 중소기업에 해당하는 경우에만 제출합니다) 1부	수수료 없음
유의사항
- 우선지원 대상기업 해당ㆍ비해당 여부 확인을 위해 별도의 증빙서류가 필요할 수 있습니다.
작성방법
1. “사업의 종류 및 업종코드”란에는 한국표준산업분류표상의 세세분류 코드(숫자 5자리)를 적습니다. 2. “「중소기업기본법」에 따른 중소기업 여부”란에는 「중소기업기본법」 제2조제1항 및 제3항에 따른 중소기업의 해당 여부를 적습니다. 3. "상호출자제한기업집단 해당 여부"란에는 「독점규제 및 공정거래에 관한 법률」 제31조제1항에 따른 상호출자제한기업집단의 해당 여부를 표시합니다. 4. “변경 사유 발생일”과 “변경 사유”란에는 우선지원 대상기업에서 우선지원 대상기업에 해당되지 않게 되거나 또는 그 반대의 경우 그 변경 사유 발생일 및 변경 사유를 적습니다. 5. 보험관계성립사업장이 둘 이상인 경우에는 별지에 계속 적기 바랍니다.

(3쪽 중 3쪽)
사업장(2)	사업장관리번호
	명 칭
	소재지
	보험사무대행기관 명칭		보험사무대행기관번호
사업장(3)	사업장관리번호
	명 칭
	소재지
	보험사무대행기관 명칭		보험사무대행기관번호
사업장(4)	사업장관리번호
	명 칭
	소재지
	보험사무대행기관 명칭		보험사무대행기관번호
사업장(5)	사업장관리번호
	명 칭
	소재지
	보험사무대행기관 명칭		보험사무대행기관번호
사업장(6)	사업장관리번호
	명 칭
	소재지
	보험사무대행기관 명칭		보험사무대행기관번호
사업장(7)	사업장관리번호
	명 칭
	소재지
	보험사무대행기관 명칭		보험사무대행기관번호
사업장(8)	사업장관리번호
	명 칭
	소재지
	보험사무대행기관 명칭		보험사무대행기관번호
사업장(9)	사업장관리번호
	명 칭
	소재지
	보험사무대행기관 명칭		보험사무대행기관번호