■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제17호서식] <개정 2010.12.22>
고용ㆍ산재보험(임금채권부담금) 보험료대행납부 변경신고서
접수번호			접수일		처리기간: 5일
승인번호			제 호
대행 납부자	명칭				대표자
	소재지							전화번호
	발주공사명
변경 사항	구분		변경 전		변경 후
변경 연월일
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제10조제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조제3항에 따라 위와 같이 변경사항을 신고합니다.
년 월 일
신청인(원수급인)				(서명 또는 인)
□ 보험사무대행기관				(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○ 지역본부(지사)장 귀하
첨부서류		없음				수수료
						없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))