■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호의4서식] <개정 2021. 12. 31.>

재해예방활동 인정 취소 통지서

■ 사업장 현황

사업장 관리번호		사업장명
대 표 자 (생년월일)	( . . )	상시근로자수
소 재 지 (전화번호)	( - ) ☎ ( ) -

■ 인정취소 명세

재해예방활동	재해예방활동 인정일	인정유효기간	인정 취소일	인정 취소 사유

귀 사업장은 산재예방요율을 적용받는 사업으로 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제15조제8항에 따른 인정 취소사유에 해당되어, 재해예방활동 인정을 취소하였기에 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 제13조의2제3항에 따라 알려드립니다.

년    월    일

고용노동부 ○○지방노동청(지청)장	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]