■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제19호서식] <개정 2022. 12. 30.>
( )년도 피보험자 원천공제 대장
사업장(사업일괄)관리번호							사 업 장 명
사 업 장 소 재 지							보험사무대행기관번호
구분 월별	임 금			전월 말 현재 피보험자수	당월 중 피보험 자격취득자수	당월 중 피보험 자격상실자수	당월 말 현재 피보험자수	당월 보수지급 피보험자수		당월분 피보험자보수총액	원천공제액
	인 원	보수총액
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계
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제19조ㆍ제56조의6제6항 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항부터 제3항까지에 따라 위와 같이 작성합니다. 년 월 일 작 성 자: 직 원 성명 (서명 또는 인) (사업주): 대표자 성명 (서명 또는 인)
297mm×210mm(일반용지 60g/㎡ (재활용품))