■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호의2서식] <개정 2022. 12. 30.>
( )년도 노무제공사업의 사업주 및 피보험자 원천공제 대장
노무제공플랫폼사업자 등록번호							노무제공플랫폼 사 업 장 명
사 업 장 소 재 지
구분 월별	보 수			노무제공사업주 수	노무제공사업주 원천공제액	피보험자 수		피보험자 보수총액		피보험자 원천공제액
	인 원	보수총액
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계
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제48조의4제3항 및 같은 법 시행규칙 제15조제4항에 따라 위와 같이 작성합니다. 년 월 일 작 성 자: 직 원 성명 (서명 또는 인) (사업주): 대표자 성명 (서명 또는 인)
297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]