■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제21호서식] <개정 2010.12.22>
년 월분 하수급인 원천공제액 인도서
사업장	사업장(사업일괄)관리번호
	하수급인관리번호
	사업장명
	공사명
	공사현장 소재지
	공사기간
	보수지급대상기간 년 월 부터 년 월 까지
전 월 말 현 재 피 보 험 자 수		명	당 월 중 피 보 험 자 격 취 득 자 수		명	당 월 중 피 보 험 자 격 상 실 자 수		명	당 월 말 현 재 피 보 험 자 수		명
당 월 분 피 보 험 자 임 금 총 액			원	실 업 급 여 보 험 요 율			원 천 공 제 액			원
고용보험적용 피보험자에 대한 년 월분 원천공제액을 인도합니다. 년 월 일 인도자(하수급인): (서명 또는 인) 수령자(원수급인): (서명 또는 인)
297mm×210mm(일반용지 60g/㎡ (재활용품))