■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제22호서식] <개정 2010.12.22>
년 월분 하수급인 원천공제액 수령대장
사업장	사업장(사업일괄)관리번호					공사명
	공사현장 소재지					공사기간
일 련 번 호	하 수 급 인		공사기간	전월 말 현재 피보험자수	당월 말 현재 피보험자수	당월분 피보험자 보 수 총 액	실업급여 보험료액	원천공제 수 령 액	수령일자	확인
	관리번호	사업장명
297mm×210mm(일반용지 60g/㎡ (재활용품))