■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호의9서식] <개정 2021. 12. 31.>
[ ]고용보험 [ ]산재보험					피보험자 전근 신고서 근로자 전보 신고서
※ 유의사항을 읽고 작성하기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호			접수일자					처리기간 3일(고용보험은 7일)
사업장		전근(전보) 이전 사업장						전근(전보) 사업장
사업장관리번호
명칭
소재지
전화번호
하수급인관리번호 (건설공사 등 미승인 하수급인에만 해당)
보험사무대행기관번호
보험사무대행기관명
피보험자 (근로자)	구분			성명		주민등록번호			전근(전보)일
	[ ]고용[ ]산재								년 월 일
	[ ]고용[ ]산재								년 월 일
	[ ]고용[ ]산재								년 월 일
	[ ]고용[ ]산재								년 월 일
	[ ]고용[ ]산재								년 월 일
「고용보험법 시행령」 제9조, 같은 법 시행규칙 제9조, 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제19조의7제7항제4호, 같은 조 제8항제1호 및 같은 법 시행규칙 제16조의9제2항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(대표자)							(서명 또는 인)
[ ]보험사무대행기관							(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
유의사항
1. 이 신고서는 근로자가 근무하는 장소가 같은 사업주의 하나의 사업장에서 다른 사업장으로 변동된 경우 작성합니다. 2. 전근 사업장(전보 후 사업장)을 관할하는 근로복지공단 지사로 제출하기 바랍니다.
개인정보 수집 및 이용 동의서
본인은 이 건 민원사무처리에 대한 고객만족도 조사 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사를 위해 전화번호, 휴대전화번호 등을 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. 년 월 일 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까? ([ ] 동의함 [ ] 동의안함) 신고인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)