■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제38호의3서식] <개정 2023. 6. 30.>
체납 보험료등의 분할 납부 승인신청서
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하기 바랍니다.													(앞쪽)
접수번호			접수일							처리기간 5일
체납자		①사업장관리번호 또는 노무제공플랫폼 등록번호								③대표자
		②상호ㆍ법인 명칭								전화번호 팩스
		④소 재 지								전자우편주소
채납액 내역		⑤체납액 총액 (⑥+⑦)				⑥고용보험 체납액			⑦산재보험 체납액 (임금채권부담금 등 포함)		⑧체납기간
⑨분할 납부 신청금액							⑩분할 납부 기간 및 횟수				월(총 회)
분할 납부 신청내용
분납횟수	⑪분할하여 납부하는 체납액 (고용보험, 산재보험 및 임금채권부담금 포함)				⑫납부기한		분납횟수	⑪분할하여 납부하는 체납액 (고용보험, 산재보험 및 임금채권부담금 포함)				⑫납부기한
1회							13회
2회							14회
3회							15회
4회							16회
5회							17회
6회							18회
7회							19회
8회							20회
9회							21회
10회							22회
11회							23회
12회							24회
분할 납부 신청 사유
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제27조의3제1항ㆍ제48조의2제8항제3호ㆍ제48조의3제8항제3호ㆍ제48조의6제13항제3호 및 같은 법 시행규칙 제32조의3제1항에 따라 체납된 보험료 등의 분할 납부의 승인을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인: (서명 또는 인)
국민건강보험공단 ○○지사장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항

1. 분할 납부의 신청은 고지된 보험료등의 납부기한의 3일 전까지 국민건강보험공단(지사)에 신청해야 합니다. 다만, 국민건강보험공단(지사)이 보험가입자가 납부기한의 3일 전까지 신청할 수 없다고 인정하는 경우에는 납부기한의 만료일까지 신청할 수 있습니다.

2. 국민건강보험공단(지사)은 분할 납부 승인을 받은 사업주가 다음 어느 하나에 해당하는 경우에는 분할 납부의 승인을 취소하고 분할 납부의 대상이 되는 보험료등을 일시에 징수하게 됩니다.

가. 분할하여 납부하기로 한 체납액을 2회 이상 내지 않은 경우

나. 국세의 체납으로 체납처분을 받은 경우

다. 지방세 또는 공과금의 체납으로 체납처분을 받은 경우

라. 강제집행을 받은 경우

마. 「어음법」 및 「수표법」에 따른 어음교환소에서 거래정지처분을 받은 경우

바. 경매가 개시된 경우, 법인이 해산한 경우

작성방법

1. ①~④란은 사업장관리번호 및 신청인의 사업명세를 적습니다.

2.  ⑤~⑧란은 고용보험과 산재보험(임금채권부담금)에 관련 체납액과 체납기간을 적습니다.

3. ⑨란은 분할 납부를 신청하는 체납액을 적습니다.

4. ⑩란은 분할 납부를 신청하는 기간 및 분할하여 납부할 횟수를 적습니다.

5.  ⑪란은 분할 횟수별로 내야 할 체납액을 적습니다. 이 경우 분할 납부금액은 고지 월별 체납보험료(자진신고 대상은 월 환산액) 이상으로 적습니다.

6. ⑫란은 분할하여 내는 체납액에 대한 납부기한을 적습니다.

7. ⑬란은 분할 납부 승인을 받으려는 사유를 적습니다.

처리절차

신청인				국민건강보험공단
	신청서 작성		송부(제출)		▶	접수
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						확인ㆍ검토
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		통지				결재