■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제38호의6서식] <개정 2023. 6. 30.>

체납 보험료등의 분할 납부 승인취소통지서

체납자

사업장관리번호 또는 노무제공플랫폼 등록번호

상호ㆍ법인명

대표자

소재지

분할 납부를 승인한 보험료 등의 종류 및 금액

구분

연도

기(월)분

보험료 등의 종류

금액

고용보험

산재보험

(부담금 및 분담금 포함)

분할 납부 기간 및 총 횟수

분할 납부 승인금액

각 횟수별 분할 납부 금액 및 납부기한

분납횟수

분납액

납부기한

분납횟수

분납액

납부기한

1회

13회

2회

14회

3회

15회

4회

16회

5회

17회

6회

18회

7회

19회

8회

20회

9회

21회

10회

22회

11회

23회

12회

24회

분할 납부 승인취소 사유

분할 납부 승인취소 연월일

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제27조의3제4항ㆍ제48조의2제8항제3호ㆍ제48조의3제8항제3호ㆍ제48조의6제13항제3호 및 같은 법 시행규칙 제32조의5에 따라 위와 같이 보험료등의 분할 납부에 대한 승인을 취소했음을 알려드립니다.

년      월      일

국민건강보험공단 ○○지사장	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]