■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제50호서식] <개정 2024. 12. 31.>	고용ㆍ산재보험 토탈서비스(total.comwel.or.kr) 에서도 신청할 수 있습니다.
보험사무대행지원금 지급신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일					처리기간	20일
보험사무 대행기관	명칭		인가번호
소재지			전화번호
보험사무대행지원금 신청명세
① 총신청액	② 보험료 납부 지원금	③ 피보험자 관리 지원금	④ 사업장 가입 지원금
원	원	원	원
보험료 납부 지원금 신청 명세	산정 명세	금액
	원
피보험자 관리 지원금 신청 명세	피보험 자격취득신고 등	산정 명세	금액
계		원
( )분기
( )분기
보수총액신고		원
계	원
사업장 가입 지원금 신청 명세	산정 명세	금액
	원
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제52조제5항 및 같은 법 시행규칙 제38조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
보험사무대행기관(대표자) (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
첨부서류	별지 제49호서식의 사업장별 피보험자사무 처리장부	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]