■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제53호서식] <개정 2021. 12. 31.>	고용ㆍ산재보험 토탈서비스(total.comwel.or.kr) 에서도 신청할 수 있습니다.
[ ]일반사업 [ ]건설업 등 해외파견자 산재보험가입신청서
※ 2쪽의 유의사항과 작성방법을 읽고 작성하기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표를 합니다. (3쪽 중 1쪽)
접수번호	접수일	처리기간 5일
신청인 (사업주)	국내사업장 사업장관리번호
상호(법인명)	전화번호
소재지
대표자
해 외 파 견 (예정)자 가 입 신 청 내 역	성명	주민등록번호
파견사업장(공사)명	출국일
파견예정기간	공사기간
보수지급방법	국내사업장[ ] 해외사업장[ ]	월평균(예상)보수액
업무내용	※ 성립일
성명	주민등록번호
파견사업장(공사)명	출국일
파견예정기간	공사기간
보수지급방법	국내사업장[ ] 해외사업장[ ]	월평균(예상)보수액
업무내용	※ 성립일
성명	주민등록번호
파견사업장(공사)명	출국일
파견예정기간	공사기간
보수지급방법	국내사업장[ ] 해외사업장[ ]	월평균(예상)보수액
업무내용	※ 성립일
※ 해외파견(예정)자 인원이 많은 경우 제2쪽에 계속 적기 바랍니다.
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제47조제2항 및 같은 법 시행규칙 제42조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
		신청인(보험가입자)			(서명 또는 인)
		[ ]보험사무대행기관			(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
※ 처리 사항 (아래 사항은 민원인이 적지 않습니다)
해외사업장 사업장관리번호
해외사업장 보험관계 성립일
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 2쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서(선택)

본인은 산업재해보상보험 제도 안내 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사 등을 위해 우편 또는 휴대전화 등으로 관련 정보 등을 수신하는 것에 동의합니다.

① 개인정보의 수집 및 이용 목적: 관련 제도 홍보자료 제공 및 제도개선에 필요한 의견조사 등

② 수집하는 개인정보의 항목: 신청인 성명, 주소 및 휴대전화번호 등 연락처

③ 개인정보의 수집 및 이용기간: 해당 보험관계의 해지 후 1년

④ 동의 거부 권리 등 안내: 신청인은 개인정보 수집 및 이용에 관하여 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 공단이 제공하는

산재보험 제도 안내 및 관련 정보 등은 제공받을 수 없습니다.

위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?  [  ] 동의함    [  ] 동의안함

신청인                      (서명 또는 인)

유의사항

1. 보험가입 승인요건: 「직업안정법」 제33조제3항제2호에 따른 국외근로자 공급사업이 아닐 것

2. 보험관계 성립일: 산재보험 해외파견(예정)자 가입신청에 따라 공단이 가입 승인한 경우 파견예정자의 경우 출국일, 이미 파견된 사람의 경우 보험가입신청서 접수일의 다음 날부터 산재보험이 적용됩니다.

작성방법

1. ‘신청인(사업주)’란에는 해외에 근로자를 파견하려는 국내 사업장의 보험관리번호 및 그 명세를 적습니다.

2. ‘산재보험가입신청 해외파견(예정)자 인적사항’란에는 보험가입신청을 하는 해외파견(예정) 근로자의 인적사항을 적습니다.

(3쪽 중 3쪽)
해 외 파 견 (예정)자 가 입 신 청 내 역	성명		주민등록번호
	파견사업장(공사)명		출국일
	파견예정기간		공사기간
	보수지급방법	국내사업장[ ] 해외사업장[ ]	월평균(예상)보수액
	업무내용		※ 성립일
	성명		주민등록번호
	파견사업장(공사)명		출국일
	파견예정기간		공사기간
	보수지급방법	국내사업장[ ] 해외사업장[ ]	월평균(예상)보수액
	업무내용		※ 성립일
	성명		주민등록번호
	파견사업장(공사)명		출국일
	파견예정기간		공사기간
	보수지급방법	국내사업장[ ] 해외사업장[ ]	월평균(예상)보수액
	업무내용		※ 성립일
	성명		주민등록번호
	파견사업장(공사)명		출국일
	파견예정기간		공사기간
	보수지급방법	국내사업장[ ] 해외사업장[ ]	월평균(예상)보수액
	업무내용		※ 성립일
	성명		주민등록번호
	파견사업장(공사)명		출국일
	파견예정기간		공사기간
	보수지급방법	국내사업장[ ] 해외사업장[ ]	월평균(예상)보수액
	업무내용		※ 성립일
	성명		주민등록번호
	파견사업장(공사)명		출국일
	파견예정기간		공사기간
	보수지급방법	국내사업장[ ] 해외사업장[ ]	월평균(예상)보수액
	업무내용		※ 성립일
	성명		주민등록번호
	파견사업장(공사)명		출국일
	파견예정기간		공사기간
	보수지급방법	국내사업장[ ] 해외사업장[ ]	월평균(예상)보수액
	업무내용		※ 성립일