■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제55호의3서식] <개정 2025. 7. 1.>
□ 고용보험 □ 산재보험	노무제공플랫폼사업자(플랫폼 운영자) 보험사무 이행지원금 지급신청서	( 분기)
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일					처리기간	20일
노무제공플랫폼사업자(온라인 플랫폼 운영자)	명칭		사업자등록번호
소재지			전화번호
이행지원금 신청 내용
보험구분	① 총 신청액	② 피보험자 관리 지원금	③ 보험료 납부 지원금
고용보험	원	원	원
산재보험	원	원	원
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제56조의7제4항ㆍ제56조의17제2항 및 같은 법 시행규칙 제42조의3제1항, 제42조의13제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
노무제공플랫폼사업자ㆍ온라인 플랫폼 운영자(대표자) (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○특수형태근로종사자센터장 귀하
작성방법
1. ①란의 “총 신청액”은 ②란의 “피보험자 관리 지원금”과 ③란의 “보험료 납부 지원금”을 합산하여 적습니다. 2. ②란의 “피보험자 관리 지원금”은 고용보험의 경우 노무제공플랫폼사업자가 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제56조의7제3항제1호(월 보수액신고) 및 제3호(피보험자격 신고)에 해당하여 신청하는 지원금을 말하고, 산재보험의 경우 같은 법 시행령 제56조의17제1항제1호(월보수액 신고)에 해당하여 신청하는 지원금을 적습니다. 3. ③란의 “보험료 납부 지원금”은 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」제56조의7제3항제2호 및 제56조의17제1항제2호에 해당하여 신청하는 지원금을 말하며, 각각의 지원금은 고용노동부장관이 정하여 고시하는 기준에 따라 산정한 금액을 적습니다.
처리절차
	신청서 제출	□	접수 및 확인	□	신청서 처리	□	처리결과 통지	□	지원금 수령
	신청인			근로복지공단		신청인
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]