■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제57호의3서식] <개정 2022. 12. 30.>						고용ㆍ산재보험 토탈서비스(total.comwel.or.kr) 에서도 신고할 수 있습니다.
중소기업 사업주ㆍ가족종사자 산재보험관계 변경신고서
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.												(앞쪽)
접수번호			접수일							처리기간	5일
중소기업 사업주ㆍ가족종사자 사업장관리번호
사업장	상호 또는 법인명칭							산재보험 사업장관리번호
	소재지		(전화번호: )
	대표자							주민등록번호
변경 사항	구 분		변경 전					변경 후
	상호 또는 법인명칭
	소재지
	사업자등록번호 또는 법인등록번호
	근로자 수
	특정업무와의 관계		[ ] 분진작업을 수행하는 업무 [ ] 진동 공구를 사용하는 업무 [ ] 납 업무 [ ] 유기용제를 취급하는 업무					[ ] 분진작업을 수행하는 업무 [ ] 진동 공구를 사용하는 업무 [ ] 납 업무 [ ] 유기용제를 취급하는 업무
	그 밖의 사항
	변경 연월일
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 제43조의2제5항에 따라 위와 같이 산재보험관계를 변경신고합니다.
년 월 일
신고인(보험가입자) (서명 또는 인)
[ ] 보험사무대행기관 (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장 귀하

(뒤쪽)
첨부서류	건강진단서 1부(특정업무가 변경된 경우만 첨부합니다)	수수료 없음
유의사항
1. 기존에 신고한 사업장의 명칭, 소재지, 전화번호 등이 변경된 경우 이를 공단에 알리지 않으면 납부서 발송 등 업무에 차질을 빚을 수 있으니 변경사항이 있는 경우 공단에 반드시 신고하기 바랍니다. 2. 신고는 우편, 팩스, 인터넷 등의 방법으로 가능하니 편리한 방법을 선택하기 바랍니다. 3. 보험에 가입한 중소기업 사업주ㆍ가족종사자가 300명 이상의 근로자를 사용하게 된 경우에도 보험관계의 해지 의사가 없는 한 계속하여 보험관계가 유지됩니다.
작성방법
1. ‘중소기업 사업주ㆍ가족종사자 사업장관리번호’란에는 중소기업 사업주ㆍ가족종사자가 산재보험에 가입하여 공단이 부여한 사업장관리번호를 적습니다. 2. ‘사업장관리번호’란에는 사업장이 산재보험에 가입한 경우만 적습니다. 3. ‘변경사항’란에는 기존에 공단에 신고한 사항 중 변경이 있는 사항을 적습니다. 4. ‘변경 연월일’란에는 변경사항이 발생한 날짜를 적습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]