■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제59호서식] <개정 2025. 7. 1.>							고용ㆍ산재보험 토탈서비스(total.comwel.or.kr) 에서도 신청할 수 있습니다.
자영업자 고용보험가입신청서
※ 뒤쪽의 유의사항과 작성방법을 읽고 작성하기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.													(앞쪽)
접수번호					접수일			처리기간: 7일
신청인	상호(법인명)							전화번호
	소재지							휴대전화번호
	우편물수령지							전자우편주소
	근로자수
	대표자(경영주)							주민등록번호
	사업자등록번호 (고유번호 또는 농·어업경영체 등록번호)							법인등록번호
	사업 개시일(개업연월일)
	업태				종목 (주생산품)			업종코드
보험가입 신청내용	보험료산정 기준보수액				등급( 원)
	사업의 내용
신청일 현재 임금근로자(일용근로자 포함) 피보험자격 취득 여부								예 [ ] 아니오 [ ]
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제49조의2제1항ㆍ제4항 및 같은 법 시행규칙 제44조의2제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
			신청인(보험가입자)									(서명 또는 인)
			[ ]보험사무대행기관									(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
개인정보 수집 및 이용 동의서(선택)
본인은 고용보험 제도 안내 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사 등을 위해 우편 또는 휴대전화 등으로 관련 정보 등을 수신하는 것에 동의합니다. ① 개인정보의 수집 및 이용 목적: 관련 제도 홍보자료 제공 및 제도개선에 필요한 의견조사 등 ② 수집하는 개인정보의 항목: 신청인 성명, 주소 및 휴대전화번호 등 연락처 ③ 개인정보의 수집 및 이용기간: 해당 보험관계의 해지 후 1년 ④ 동의 거부 권리 등 안내: 신청인은 개인정보 수집 및 이용에 관하여 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 공단이 제공하는 산재보험 제도 안내 및 관련 정보 등은 제공받을 수 없습니다. 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의안함 신청인 (서명 또는 인)
※ 처리사항
보험관계 성립일									승인 여부		[ ]승인 [ ]불승인
보험관리번호
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
담당직원 확인사항	1. 사업자등록증명(주민등록번호 뒷자리가 제외된 사업자등록증명을 말하며, 「소득세법」 제168조제1항 또는 「부가가치세법」 제8조에 따라 사업자등록을 한 경우만 해당합니다) 2. 고유번호증(「소득세법」 제168조제6항 또는 「부가가치세법」 제8조에 따라 고유번호를 부여받은 경우만해당합니다) 3. 농업경영체 또는 어업경영체 등록확인서 또는 증명서(「농어업경영체 육성 및 지원에 관한 법률」 제4조제1항에 따라 농어업경영정보를 등록한 경우만 해당합니다) 4. 주민등록표 초본(신청인이 개인인 경우만 해당합니다). 다만, 신청인이 직접 신청서를 제출하면서 신분증명서(주민등록증, 운전면허증, 여권을 말합니다)를 제시하는 경우에는 그 신분증명서의 확인으로 주민등록표 초본의 확인을 갈음합니다. 5. 법인 등기사항증명서(신청인이 법인인 경우만 해당합니다)	수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당직원 확인사항란의 제1호부터 제4호까지의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 해당 서류(제2호 및 제3호의 경우에는 그 사본을 말합니다)를 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
유의사항
1. 보험료는 고용노동부 장관이 고시한 월별 기준보수액에 보험료율을 곱하여 산정하며, 기준보수액은 근로복지공단(1588-0075) 또는 고용노동부(1350)에서 확인할 수 있습니다. 보험료는 매월 근로복지공단에서 부과하고 국민건강보험공단에서 고지서를 발송하며, 다음 달 10일까지 납부해야 합니다. 보험료를 연속해서 6개월 간 납부하지 않은 경우 보험관계가 소멸되고, 소멸일 전까지의 기간에 대한 보험료는 납부해야 합니다. 사업장을 폐업하거나 농·어업경영체등록을 말소하는 경우 공단에 보험관계 소멸신고서를 제출하여야 폐업 이후 보험료가 부과되지 않습니다. 2. 「고용보험법」 제69조의8 및 같은 법 시행규칙 115조의4에 따라 고용보험료를 체납한 사람에 대해서는 실업급여가 지급되지 않습니다. 3. 기준보수액(등급)은 해당 보험연도 말까지는 이를 변경할 수 없으며, 다음 보험연도에 변경을 희망하는 경우에는 직전 연도의 12월 20일까지 공단에 변경을 신청해야 합니다. 기존보수액(등급) 변경을 신청하지 않는 경우에는 종전에 적용하고 있는 기준보수액(등급)이 적용됩니다. 4. 「고용보험법」 제18조에 따라 본인이 원하는 경우 자영업자인 피보험자격과 근로자, 예술인 또는 노무제공자로서 피보험자격을 동시에 취득 또는 유지할 수 있습니다(일용근로자, 단기예술인 또는 단기노무제공자에 해당하는 경우에도 동일합니다). 5. 「고용보험법 시행규칙」 제115조의3에 따른 폐업사유에 해당하는 경우에는 실업급여 수급자격이 인정되나, 위탁ㆍ계약기간 만료로 인한 폐업 등의 사유로 폐업 시에는 실업급여의 지급이 제한될 수 있습니다. 6. 1년 이상 가입 후 실업급여 수급자격이 인정되는 사유로 폐업한 경우 피보험기간에 따라 120일부터 210일까지 기초일액의 60%를 실업급여로 지급합니다. 위 유의사항을 확인하였습니다. 신청인 (서명 또는 인)
작성방법
1. “근로자 수”란에는 신청서 제출일 당시 사용하고 있는 근로자수를 적습니다. 2. “사업개시일”란과 “업태와 종목”란에는 사업장등록증 상의 개업 연월일, 업태와 종목을 적습니다. 3. “보험료산정 기준보수액”란에는 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제49조의2제3항ㆍ제4항에 따라 고용노동부장관이 고시하는 월단위 보수액 중 자영업자가 선택한 등급과 금액을 적습니다. 4. “사업의 내용”란에는 고용보험에 가입하려는 자영업자가 하고 있는 사업의 구체적 내용을 적습니다. 5. “신청일 현재 임금근로자(일용근로자 포함) 피보험자격 취득 여부”란에는 고용보험법상 근로자로 파보험자격 취득이 되어 있는지 여부를 적습니다. 6. “농·어업경영정보”로 가입하는 자영업자는 상호에 경영주명을 적습니다.