■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제68호서식] <개정 2017. 4. 19.>
산재보험관리기구 해지신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, * 란은 기재하지 않습니다.										(앞면)
접수번호		접수일							처리기간	3일
산재보험 관리기구	산재보험 사업장 관리번호
	명칭					전화번호
	사업자등록번호					법인등록번호
	소재지
대표자	성명					생년월일
	주소 ( - )					전화번호(유선/이동전화)
신청사유
사유 발생일자
해산(소멸) 후 우편물 수령지
거래은행 계좌번호 신고서			은행명			보험료 정산 결과 반환액이 발생할 경우 입금될 계좌입니다. (통장 사본을 별도로 요청할 수 있습니다).
			계좌번호
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제49조의5제3항 및 같은 법 시행규칙 제46조제3항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)							(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒷면)
신청인 제출서류	산재보험관리기구 해산결의서 사본	수수료 없음
담당 직원 확인사항	1. 폐업사실 증명원(사업장이 휴업ㆍ폐업하는 경우에만 제출합니다) 2. 법인 등기사항증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 휴ㆍ폐업사실 증명원을 확인하는 것에 동의합니다(동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다).
		신고인(신청인)			(서명 또는 인)
유의사항
산재보험	1. 제출된 서식만으로 사실 여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의 보완 요구가 있을 수 있습니다. 2. 사업주는 관리기구의 해산 등으로 보험관계가 소멸한 경우에는 그 보험관계가 소멸한 날부터 14일 이내에 근로자에게 지급한 보수총액 등(보수총액신고서)을 공단에 신고해야 합니다.
작성방법
공통사항	신청인의 경우 반드시 관리기구 대표자의 서명 또는 날인이 있어야 합니다.
처리절차
	신청서 제출	□	접수 및 확인	□	신청서 처리	□	처리결과 통지	□	수 령
	신청인			근로복지공단			신청인