■ 농어촌마을 주거환경 개선 및 리모델링 촉진을 위한 특별법 시행규칙[별지 제4호서식]
[ ] 농어촌마을 정비조합 설립 [ ] 정비사업에 관한 실시계획	동의서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호			접수일
사업 구분	[ ] 전면 재정비사업 [ ] 연계형 개발사업 [ ] 유지보전형 개발사업 ※ 「농어촌마을 주거환경 개선 및 리모델링 촉진을 위한 특별법」 제2조제4호가목부터 다목까지에 따른 사업을 말합니다.
동의자	성명(법인은 법인 명칭 및 대표자 성명)	주민등록번호(법인등록번호)
주소	전화번호
본인은 「농어촌마을 주거환경 개선 및 리모델링 촉진을 위한 특별법」 제13조제3항, 제14조제1항, 제16조제2항에 따라 ([ ]농어촌마을 정비조합 설립, [ ]정비사업에 관한 실시계획)에 대하여 동의합니다.
년 월 일
동의자	자필 서명 및 지장(指章) 날인
○○농어촌마을 정비조합 설립 추진위원회 ○○농어촌마을 정비사업 사업시행자	귀하
동의자 현황(토지 소유권, 토지 지상권, 건축물 소유권)
번호	토지/건축물	지번/주소	지목	대지면적, 건축면적	소유권/지상권	공유 여부
1				㎡
2				㎡
3				㎡
※ 건축면적은 바닥면적을 말합니다.
첨부서류	주민등록증, 여권 등 신원을 확인할 수 있는 신분증명서 사본 1부
유의사항
1. 동의자 현황란이 부족한 경우에는 별지에 적고, 지장으로 간인(間印)을 하여야 합니다. 2. 토지 또는 건축물이 수인(數人)의 공유에 속하거나 토지에 지상권이 설정되어 있어 「농어촌마을 주거환경 개선 및 리모델링 촉진을 위한 특별법 시행령」 제17조제1항제1호 또는 제2호에 따라 대표자를 지정한 경우에는 그 대표자를 동의자로 보아 이 서식을 작성합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]