■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호의5서식] <개정 2016. 6. 30.>	질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr)을 통하여 신고할 수 있습니다.
병원체 검사결과 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
수신자: 보건소장	팩스번호:
[의뢰기관]
의뢰기관명	담당자명(또는 주치의)
주소 및 우편번호: □□□□□
[검체정보]
성명: 성별: [ ]남 [ ]여	생년월일 : 년 월 일
등록번호 :	과명/병동 :
검체종류 : [ ] 혈액 [ ] 체액 [ ] 소변 [ ] 대변 [ ] 객담 [ ] 기타
검사방법 : [ ] 분리동정 [ ] PCR 검사 [ ] 항체ㆍ항원검사 [ ] 간이진단키트 [ ] 기타
[감염병명]
제1군	[ ] 콜레라균(vibrio cholerae O1, O139) [ ] 파라티푸스균(Salmonella Paratyphi A, B, C) [ ] 장출혈성대장균(Enterohemorrhagic E. Coli)	[ ] 장티푸스균(Salmonella Typhi) [ ] 이질균(Shigella Spp.) [ ] A형간염 바이러스(Hepatitis A virus)
제2군	[ ] 디프테리아균(Corynebacterium diphtheriae) [ ] 파상풍균(Clostridium tetani) [ ] 유행성이하선염 바이러스(Mumps virus) [ ] 폴리오 바이러스(Polio virus) [ ] 일본뇌염 바이러스(Japanese encephalitis virus) [ ] 헤모필루스 인플루엔자균(Haemophilus influenzae type b)	[ ] 백일해균(Bordetella pertussis) [ ] 홍역 바이러스(Measles virus) [ ] 풍진 바이러스(Rubella virus) [ ] B형간염 바이러스(Hepatitis B virus) [ ] 수두 바이러스(Varicella zoster virus) [ ] 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae(invasive))
제3군	[ ] 말라리아 원충 ○ P. falciparum ○ P.vivax ○ P.ovale ○ P.malariae
[ ] 결핵균(Mycobacterium tuberculosis complex) [ ] 베타용혈성연쇄구균(Group A β-hemolytic Streptococci) [ ] 레지오넬라균(Legionella spp.) [ ] 발진티푸스균(Rickettsia prowazekii) [ ] 오리엔시아 쯔쯔가무시균(Orientia tsutsugamushi) [ ] 브루셀라균(Brucella spp.) [ ] 공수병 바이러스(Rabies virus) [ ] 매독균(Treponema pallidum)	[ ] 한센간균(Mycobacterium leprae) [ ] 수막염균(Neisseria meningitidis) [ ] 비브리오 패혈증균(Vibrio vulnificus) [ ] 발진열 리케치아(Rickettsia typhi) [ ] 렙토스피라균(Leptospira spp.) [ ] 탄저균(Bacillus anthracis) [ ] 한탄 바이러스/서울 바이러스(Hantan virus or Seoul virus)
제4군	[ ] 페스트균(Yersinia pestis) [ ] 뎅기 바이러스(Dengue virus) [ ] 두창 바이러스(Variola virus) [ ] 중증 급성호흡기 증후군 코로나 바이러스(SARS coronavirus) [ ] 야토균(Francisella tularensis) [ ] 웨스트나일 바이러스(West nile virus) [ ] 진드기 매개뇌염 바이러스(Tick-borne Encephalitis virus) [ ] 치쿤구니야 바이러스(Chikungunya virus) [ ] 중동호흡기증후군 코로나 바이러스(MERS coronavirus)	[ ] 황열 바이러스(Yellow fever virus) [ ] 바이러스성출혈열 ○ 에볼라 ○ 라싸 ○ 마버그 [ ] 보툴리눔균(Clostridium botulinum) [ ] 동물인플루엔자바이러스(Animal influenza virus) [ ] 큐열균(Coxiella burnetii) [ ] 보렐리아속균 (Borrelia spp.) - 라임병 [ ] 유비저균(Burkholderia pseudomallei) [ ] SFTS 바이러스(SFTS bunyavirus) - 중증열성혈소판감소증후군
[감염병 발생정보]
검체의뢰일	년 월 일	진단일	년 월 일	신고일	년 월 일
[검사기관]
기관번호	기관명	전화번호
기관 주소: □□□□□
진단의(검사자)성명 (서명 또는 날인)	진단기관장
[보건소 보고정보]
감염병 환자 신고여부	[ ]네 [ ]아니오
(‘아니오’인 경우) 사유
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]