[별지 제2호서식] <개정 1989.2.28>
제 호 부정(식품, 의약품, 독극물)사범에 관한 (통보, 검거) 상급 지급 조서
상금액1				금 원정
상금산정내역				벌금액		①	(기소유예처분의 경우 그 기타 공로 범죄의 경중 기타 사정) ②
통보자또는검거자의인적사항 2	주소		①
	소속		②					직위	③
	주민등록번호		④
	성명		⑤	19 . . .생
검거통보연월일			3
검거장소			4
사건의개요			5
재판확정 기소유예처분		연월일6
죄명및처벌내용			7
비고			8
9003-1-73A 70.3.20 승인					190mm×268mm (중절지 60g/㎡)