■ 건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2016. 6. 16.>
건설근로자 퇴직공제 관계 성립신고서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표시를 하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간: 7일
신고인 (사업주)	상호(법인 명칭)	대표자 성명
주된 사무소의 소재지 (전화번호: )
법인등록번호(생년월일)	사업자등록번호
가입범위	사업장별 ［ ］ 사업의 전부［ ］
사업장	사업주 구분	원수급［ ］ 하수급［ ］ 자체시공［ ］
공사명
소재지	(전화번호: )
총공사금액	천원	공제부금액	천원	건설호(실)수	호(실)
사업기간		착공일		주된 공사종류
발주자	구분	국가［ ］ 지자체［ ］ 정부출자ㆍ출연기관［ ］ 정부재출자기관［ ］민간［ ］기타［ ］
주소 및 성명(명칭)
원수급인 (하수급인 성립 신고인인 경우에만 작성)	원도급공사명	상호	법인등록번호
공제가입번호			-						-
※ 공제가입번호			-						-					※ 공제가입일
「건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제10조의4 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(사업주) (서명 또는 인)
건설근로자공제회 귀중
첨부서류	1. 도급계약서(발주자가 직접 시공하는 경우에는 사업계획승인서 또는 건축허가서를 말한다)나 하도급계약서 사본 1부 2. 도급금액 산출명세서(발주자가 직접 시공하는 경우에는 공사원가계산서를 말한다)나 하도급금액 산출명세서 중 공제부금의 금액이 명시된 부분의 사본 1부	수수료 없음
처리절차
신고서 작성	□	접수	□	확인검토	□	결재	□	전산입력	□	결과 통보
신고인		건설근로자 공제회		건설근로자 공제회		건설근로자 공제회		건설근로자 공제회
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)