■ 성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제1호서식]
[ ] 기본 [ ] 변경	신상정보 제출서
※ 뒤쪽의 제출 안내를 참고하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호	접수일	처리기간	즉시
등록대상자 신상정보	성 명	(한 글)	주민등록번호
(한 자)	※ 외국인인 경우: 국적ㆍ여권번호 및 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우에는 생년월일) ※ 주민등록을 하지 않은 재외국민인 경우: 여권번호 및 생년월일 ※ 외국국적동포인 경우: 국적ㆍ여권번호 및 국내거소신고번호(국내거소신고번호가 없는 경우에는 생년월일)
(영 문)
주민등록주소 (도로명주소)	(외국인인 경우 국내 체류지, 외국국적동포인 경우 국내 거소)
실제거주지 (도로명주소)
직 업		직장명:
직장주소(도로명주소):
연락처	주거지 전화번호:	휴대전화 번호:	그 밖의 전화번호:	전자우편주소:
신체정보	키: ㎝	몸무게: ㎏
소유차량 등록번호	※ 본인 명의로 등록된 모든 차량의 등록번호를 적어야 합니다.
<변경정보 제출 시 변경 사유 및 내용>
「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제43조에 따라 신상정보를 제출합니다.
년 월 일
	등록대상자	(서명 또는 인)
○ ○ 경 찰 서 장, 교정시설 또는 치료감호시설의 장 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
등록대상자 제출서류	1. 주민등록증(주민등록을 하지 않은 재외국민의 경우에는 여권을 말한다), 운전면허증 또는 학생증 사본 1부 2. 여권 또는 외국인등록증(외국인인 경우) 사본 1부 3. 여권 및 국내거소신고증 또는 국내거소신고 사실증명( 외국국적동포인 경우) 사본 각 1부 4. 재직증명서 1부	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 주민등록표 초본 1부 2. 자동차등록증 사본 1부
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 등록대상자가 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
			등록대상자		(서명 또는 인)
제출안내 및 유의사항
○ 제출하는 곳: 주소지 또는 거주지를 관할하는 경찰관서의 장, 수감 중인 사람의 경우에는 교정시설 또는 치료감호시설의 장 ○ 위반시 벌칙: 신상정보 등록대상자가 판결이 확정된 날부터 30일 이내에 정당한 사유 없이 신상정보를 제출하지 않거나 등록된 정보가 변경된 날부터 20일 이내에 변경정보를 제출하지 않은 경우 또는 거짓 신상정보를 제출한 경우에는 1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금에 처해집니다.
처리절차
등록대상자	처리기관
관할 경찰관서의 장, 교정시설 또는 치료감호시설의 장
	신상정보 제출			▶	방문, 접수
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사실 확인 (제출 확인서 발급)
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	정보통신망을 이용한 열람	◀			성범죄자 등록정보 원부 작성(법무부장관)
개별 신청 시 통지