■ 노근리사건 희생자 심사 및 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제2호서식](가) <개정 2016.4.5.>
희생자 신고서(후유장애인용)
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
신고인	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
희생자와의 관계 의	전화번호
희생자	성명(한글) (한자)	생년월일	성별 [ ]남 [ ]여
주소	전화번호
피해상황	발생일시	당시 연령	당시 직업
주요내용
의료지원금 지급 검토사항
후유장애내용	별지 제2호서식(나)에 기재
향후 치료비	[ ]필요	[ ]불필요
개호비	[ ]필요	[ ]불필요
보조장구 구입비	[ ]필요	[ ]불필요
「노근리사건 희생자 심사 및 명예회복에 관한 특별법」 제4조 및 같은 법 시행령 제8조에 따라 희생자(후유장애) 신고를 합니다.
년 월 일
신고인			(서명 또는 인)
노근리사건희생자심사및명예회복실무위원회위원장	귀하
첨부서류	1. 국립종합병원ㆍ의과대학부속병원 또는 실무위원회가 지정하는 병원에서 발급한 진단서(장애정도 또는 현 증상, 향후 치료비 산정금액 등 의견이 기재되어 있어야 합니다) 2. 신청사유를 소명할 수 있는 증명자료. 다만, 이를 첨부하기가 곤란한 경우에는 노근리사건 당시 영동군에 거주한 사람으로서 신청일 현재 65세 이상인 주민 2명이 별지 제3호서식에 따라 각각 또는 연명으로 작성한 보증서로 대신할 수 있습니다.	수수료 없음
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	사실조사	□	심사 및 심의ㆍ결정 요청	□	심의ㆍ결정	□	신고인에게 통지
신고인		처 리 기 관 (실무위원회)		처 리 기 관 (실무위원회)		처 리 기 관 (실무위원회)		처 리 기 관 (위원회)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 노근리사건 희생자 심사 및 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제2호서식](나) <개정 2016.4.5.>
후유장애내용
인적사항	성명 (한자)	생년월일	성별	주소
	( )
※ 6하원칙에 따라 상세하게 기재하시기 바랍니다.
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)