■ 노근리사건 희생자 심사 및 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제2호의2서식] <개정 2012.7.10>
희생자의 유족 신고서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
신고인	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
희생자와의 관계 의	전화번호
희생자	성명(한글) (한자)	생년월일	성별 [ ]남,[ ]여
희생유형	희생자 결정일
당시 주소
유족	성명(한글) (한자)	생년월일	희생자와의 관계 의
주소
「노근리사건 희생자 심사 및 명예회복에 관한 특별법」 제4조 및 같은 법 시행령 제8조에 따라 희생자의 유족 신고를 합니다.
년 월 일
신고인			(서명 또는 인)
노근리사건희생자심사및명예회복실무위원회위원장	귀하
첨부서류	1. 희생자 결정 통지서 사본 1부 2. 유족임을 입증할 수 있는 가족관계기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본 1부. 다만, 가족관계기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본이 없는 경우에는 그 사유서 3. 희생자의 배우자와 직계존속ㆍ비속 및 형제자매가 없는 4촌 이내의 방계 혈족으로서 희생자의 제사를 봉행하거나 분묘를 관리하는 자인 경우에는 신청일 현재 20세 이상인 희생자의 친척 2명이 각각 별지 제3호서식에 따라 작성한 보증서	수수료
없음
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	사실조사	□	심사 및 심의ㆍ결정 요청	□	심의ㆍ결정	□	신고인에게 통지
신고인		처 리 기 관 (실무위원회)		처 리 기 관 (실무위원회)		처 리 기 관 (실무위원회)		처 리 기 관 (위원회)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]