■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호서식](가) <개정 2017. 12. 26.>
희생자신고서(후유장애인용)
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간
신고인	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
희생자와의 관계 의	전화번호
희생자	성명(한글) (한자)	생년월일	성별 [ ]남 [ ]여
등록기준지
주소	전화번호
피해상황	발생 일시	당시 연령	당시 직업
주요 내용
의료지원금 지급 검토사항
후유장애 내용	「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자명예회복에 관한 특별법 시행령」 별지 제1호서식(나)에 작성
향후 치료비	[ ]필요 [ ]불필요
개호비	[ ]필요 [ ]불필요
보조장구 구입비	[ ]필요 [ ]불필요
「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자명예회복에 관한 특별법」 제4조제2항 및 같은 법 시행령 제8조에 따라 희생자(후유장애) 신고를 합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
제주4ㆍ3사건진상규명및희생자명예회복실무위원회위원장	귀하
구비서류	1. 국립종합병원, 의과대학부속병원 또는 실무위원회가 지정하는 병원에서 발급한 진단서 2. 신고사유를 소명할 수 있는 증명자료. 다만, 이를 첨부하기 곤란한 경우에는 제주4ㆍ3사건 당시 제주도에 거주한 사람 중 2명이 각각 또는 연명으로 작성한 「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령」 별지 제3호서식에 따른 보증서	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호서식](나) <개정 2012.9.14>
후유장애 내용
인적 사항	성명 (한자)	생년월일	성별	주소
	( )
※ 6하원칙에 따라 상세하게 기재