■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제2호의3서식] <개정 2017. 12. 26.>
희생자의 유족신고서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간
신고인	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
희생자와의 관계 의	전화번호
희생자	성명(한글) (한자)	생년월일	성별 [ ] 남 [ ] 여
희생 유형	희생자 결정일
당시 등록기준지
당시 주소
유족	성명(한글) (한자)	생년월일	희생자와의 관계 의
등록기준지
주소
「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자명예회복에 관한 특별법」 제4조제2항 및 같은 법 시행령 제8조에 따라 희생자의 유족 신고를 합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
제주4ㆍ3사건진상규명및희생자명예회복실무위원회위원장	귀하
구비서류	1. 유족임을 입증할 수 있는 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본 1부(제적등본은 가족관계 기록사항에 관한 증명서로 희생자와 신고인의 관계를 확인할 수 없는 경우로서 신고인이 사망자ㆍ행방불명자의 유족인 경우에만 해당합니다). 다만, 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본으로 확인할 수 없는 경우에는 그 사유서 1부 2. 신고사유를 소명할 수 있는 증명자료. 다만, 이를 첨부하기 곤란한 경우에는 제주4ㆍ3사건 당시 제주도에 거주한 사람 중 2명이 각각 또는 연명으로 작성한 「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령」 별지 제3호서식에 따른 보증서	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]