■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제12호서식] <개정 2013.12.30>

(앞면)

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주소:

[  ]고용보험  [  ]산재보험

[  ]보험관계 소멸  [  ]보험계약 해지 승인  [  ]보험계약 해지 불승인 통지서

문서번호

사업장관리번호

사업주

상호·법인명

보험사무대행기관명

소재지

대표자

사업장

명칭·공사명

고용보험 업종코드

소재지

산재보험 업종코드

보험관계 소멸일

불승인 사유

소멸 사유

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 시행령 제8조 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 알려 드립니다.

장년          월         일

근로복지공단 ○○지역본부(지사)장	직인

기안자(직위/직급) 서명

검토자(직위/직급)  서명

결재권자(직위/직급)  서명

협조자(직위/직급) 서명

시행    처리과명-일련번호(시행일)

우

/주소

/홈페이지주소

전화(   )

/팩스(   )

/담당 직원의 전자우편 주소

/공개구분

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒷면)
보험관계 소멸(해지) 안내사항
소멸사유	소멸시기	비 고
사업의 폐업ㆍ종료	폐업ㆍ종료된 날의 다음 날	소멸된 날로부터 14일 이내에 ‘보험관계 소멸신고서’ 1부 제출
보험계약의 해지 (임의적용 사업 및 의제가입 사업이 해당)	해지 승인을 받은 날의 다음 날	보험관계가 성립한 보험연도가 종료한 때에 한하며 근로자 과반수의 동의를 얻어 ‘보험관계 해지신청서’ 1부 제출
직권소멸 조치	소멸을 결정ㆍ통지한 날의 다음 날	근로복지공단이 직권으로 보험관계 소멸을 통지함으로써 소멸 가능
자영업자 고용보험 직권소멸 조치	월단위 고용보험료를 계속하여 3개월간 납부하지 아니한 경우에는 마지막으로 납부한 고용보험료에 해당하는 피보험기간의 다음 날	근로복지공단이 직권으로 보험관계 소멸 후 통지