■ 환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2018. 6. 12.>
환경책임보험 계약 [ ]체결 [ ]해지 통보서
접수번호				접수일
계약체결(해지)사업자	대표자 성명 (법인ㆍ단체명)				생년월일
	주소(소재지)				사업자(법인ㆍ단체) 등록번호
	전화번호				전자우편주소
계약 (해지) 내용	시설의 명세
	취급(배출)물질 종류 및 취급(배출)량
	계약(해지)일
	계약기간
	보장범위
	보장계약 금액
「환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률」 제19조제5항 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 환경책임보험의 계약([ ]체결 [ ]해지) 사항을 통보합니다.
			년 월 일
				통보인		(서명 또는 인)
O O 기관의 장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]