■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호의3서식] <신설 2018. 3. 21.>

성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 회신서

신청인

성  명

기관명

대상자

성  명

(외국인의 경우 영문으로 작성)

주민등록번호

(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)

아동ㆍ청소년 관련기관등의  취업제한 해당여부

(성범죄)

[   ] 해당 있음

(취업제한대상자)

[   ] 해당 없음

아동관련기관의

취업제한 해당여부

(아동학대관련범죄)

[   ] 해당 있음

(취업제한대상자)

[   ] 해당 없음

「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」제56조 및 같은 법 시행령 제25조, 「아동복지법」제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따라 위와 같이 확인하여 통보합니다.

년       월       일

○ ○ ○경찰서장	직인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

비고(이 난은 서식에 포함하지 아니합니다)

1. 대상자가 외국인인 경우 성명(영문), 외국인등록번호 및 국적을 적습니다.

2. 취업제한 해당여부란에는 해당사항에 ○, Ⅴ 등으로 표기할 수 있습니다.