■ 경력단절여성등의 경제활동 촉진법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2015.10.22.>
경력단절여성지원센터						[ ] 폐지	신고서
						[ ] 휴지
※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표시를 합니다.
접수번호			접수일					처리기간 즉시
신고인	성 명 (대표자)							생년월일
	법인·단체명							법인등록번호
	소재지							전화번호
시설 현황	명칭							지원센터장의 성명
	소재지
폐지 연월일					휴지 기간
「경력단절여성등의 경제활동 촉진법 시행규칙」 제4조제5항에 따라 경력단절여성지원센터의 [ ] 폐지, [ ] 휴지를 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인				(서명 또는 인)
여성가족부장관 고용노동부장관		귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]