■ 대한민국체육유공자 지원사업 시행지침 [별지 제1호서식]
☐ 국가대표훈련참가 확인서										발급신청서
☐ 국가대표국제경기대회참가 확인서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
신청인	성명				생년월일				체육유공자 지정대상자와의 관계
	주소	우편번호 : (전화번호 )
체 육 유공자 지 정 대상자	성 명							주민등록번호
	구 분	□ 선 수 □ 지도자						종 목
	당시소속단체	□ 대한체육회 □ 대한장애인체육회 □ 기타단체( )
	신청구분	□ 사망유공자 □ 중증장애유공자 (장애등급 급 판정일자 )
확 인 의 뢰 내 용	국가대표선발일							국가대표훈련개시일
	참가 사실 확인			□ 훈련 참가 사실 확인 □ 국제경기대회 참가 사실 확인
	국가대표 훈련 개요1)			훈련기간				년 월 일- 년 월 일
				훈련장소
				훈련목적				( )대회 참가
				훈련참가자 대표2)
	국제경기대회 개요3)			대회명칭
				대회기간				년 월 일- 년 월 일
				대회장소
				대회참가자 대표4)
	※ 1) 훈련 중에 사고가 발생한 경우에만 작성합니다. 2) 훈련 당시의 지도자 대표 등을 의미하며 지정대상자 본인이 대표자였던 경우에는 다른 지도자 또는 선수 중 대표자 1인을 기재합니다. 3) 국제경기대회 참가 중에 사고가 발생한 경우에만 작성합니다. 4) 국제경기참가 당시의 지도자 대표 등을 의미하며 지정대상자 본인이 대표자였던 경우에는 다른 지도자 또는 선수 중 대표자 1인을 기재합니다. ※ 신청인은 지정대상자의 훈련 또는 대회참가 기록을 확인할 수 있는 추가적인 자료를 제출할 수 있으며 대한체육회 또는 대한장애인체육회의 국가대표 훈련관리시스템 상의 자료 또는 신청인이 제출한 자료에 의하여 국가대표로서의 훈련 또는 대회참가 여부가 확인되지 않는 경우에는 확인서의 발급이 거부될 수 있습니다.
「국민체육진흥법」시행규칙 제26조의3 제1항에 따라
☐ 국가대표 훈련 참가 ☐ 국제경기대회 참가						확인서 발급을 신청합니다.
20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
☐ 대 한 체 육 회 장 ☐ 대한장애인체육회장 ☐ ( )장			귀하