■ 야생생물 보호 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2012.7.27>

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

증명번호 제      호

멸종위기 야생생물 인공증식증명서

신청인

상 호(명 칭)

성명(대표자)

생년월일

주   소

(사업장 소재지)

(전화번호:              )

야생생물내역

보통명

학    명

국내멸종위기등급

[  ] Ⅰ급   [  ] Ⅱ급

국제적 멸종위기종 해당여부

[  ] Ⅰ급   [  ] Ⅱ급    [  ] Ⅲ급   [  ] 해당없음

수량(단위: 개)

지역

도(시)        군(구ㆍ시)        면(읍ㆍ동)        리       번지

입수경위

(부모개체포함)

목적 및 용도

보관시설 명세

「야생생물 보호 및 관리에 관한 법률」 제14조제1항, 같은 법 시행령 제11조제1항 및 같은 법 시행규칙 제15조제2항에 따라 인공증식한 멸종위기 야생생물임을 증명합니다.

년      월      일

유역환경청장 (지방환경청장)	직인

210mm×297mm(백상지 120g/㎡)

(뒤쪽)
인공증식한 멸종위기 야생생물 인수ㆍ인계 명세
날짜	수량	인수자			인계자			인계자확인
		상호	성명	주소 (전화번호)	상호	성명	주소 (전화번호)
								(인)
								(인)
								(인)
								(인)
								(인)
								(인)