■ 야생생물 보호 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2012.7.27>

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

증명번호 제       호 (Original certificate No.)

협약 적용 전에 획득한 국제적 멸종위기종 증명서

(Pre-Convention Certificate)

CONVENTION ON INTERNATIONAL TRADE IN END ANGERED

SPECIES OF WILD FAUNA AND FLORA

신청인

Appli-cant

상 호(명 칭)

(Trade Name)

성명(대표자)

(Name)

생년월일

(Date of Birth)

주소(Address)

(사업장 소재지)

(전화번호:              )

해당 생물

명세

Species Concern-ed

보통명

(Common Name)

학명

(Scientific Name)

원산지(표본)

(Country of Origin)

생산지(제품)

(Country of Production)

협약 적용시점

(Date on which the Convention becomes applicable to the species concerned)

해당부속서

(Appendices)

[  ]Ⅰ [  ]Ⅱ [  ]Ⅲ

입수시기

(Date of Acquisition)

획득한 지역

(Place of Acquisition)

용도

(Objective of the operation)

입수 경위

(Method of Acquisition)

명세

(Details)

「야생생물 보호 및 관리에 관한 법률」 제16조제1항, 같은 법 시행령 제13조제2호 및 같은 법 시행규칙 제21조제2항에 따라 협약 적용 전에 획득한 국제적 멸종위기종임을 증명합니다.

년      월      일

유역환경청장 (지방환경청장)	직인

The Certificate is issued by

Place

Date

Signature

Official seal and title

210mm×297mm(백상지 120g/㎡)