■ 야생생물 보호 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제26호의3서식] <신설 2014.7.17>

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

증명번호 제      호

국제적 멸종위기종 인공증식증명서

신청인

상 호(명 칭)

성명(대표자)

생년월일

주   소

(사업장 소재지)

(전화번호:              )

국제적멸종위기종내역

보통명

학    명

국제적 멸종위기종

등급

[  ] Ⅰ급   [  ] Ⅱ급    [  ] Ⅲ급

수량(단위: 개)

증식ㆍ재배 장소

입수경위

(부모개체포함)

목적 및 용도

보관시설 명세

「야생생물 보호 및 관리에 관한 법률」 제16조제7항 및 같은 법 시행규칙 제23조의2제2항에 따라 인공증식한 국제적 멸종위기종임을 증명합니다.

년      월      일

유역환경청장 (지방환경청장)	직인

210mm×297mm(백상지 120g/㎡)

(뒤쪽)
인공증식한 국제적 멸종위기종 인수ㆍ인계 명세
날짜	수량	인수자			인계자			인계자확인 (서명 또는 인)
		상호	성명	주소 (전화번호)	상호	성명	주소 (전화번호)