■ 근로자퇴직급여 보장법 시행규칙 [별지 제1호서식]
[ ]확정급여형 [ ]확정기여형 [ ]혼합형				퇴직연금규약		신고서
※ 뒤쪽의 작성요령을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. (앞쪽)
발급번호			접수일		발급일		처리기간 14일
신고인		사업명(사업장명)				사업자등록번호(법인등록번호)
		대표자 성명				업종(주산품)
		상시 근로자 수 명				노동조합원 수 명
		주소
구분		기재사항
평균 재직기간		개략 년
임금 체계		연봉제 / 호봉(연공급)제 / 직무급제 / 기타
종전 퇴직금제		단수(법정)제 / 누진제 / 기타
종전 퇴직금 처리		퇴직금제 유지 / 퇴직연금제도 가입기간에 포함(소급)
퇴직연금 소급기간		1년 미만 / 1년 ~ 3년 미만 / 3년 ~ 6년 미만 / 6년 ~ 10년 미만 / 10년 이상
퇴직연금 도입 제안자		근로자 / 사용자 / 기타
퇴직연금 도입 사유		근로복지 / 노무편의 / 세제혜택 / 정책부응 / 퇴직연금사업자의 권유 / 퇴직연금제도 모집인의 권유/ 기타
퇴직급여제도 형태		□ 확정급여형퇴직연금제도 □ 확정기여형퇴직연금제도 □ 「근로자퇴직급여 보장법」 제6조에 따른 혼합형 퇴직연금제도(뒤쪽 참조) □ 퇴직금제도 [해당 사업(사업장) 적용 퇴직급여제도에 모두 표시]
「근로자퇴직급여 보장법」 제13조 및 제19조에 따라 위와 같이 퇴직연금규약을 신고(신규/변경)합니다.
년 월 일
신고인(사업장 대표) (서명 또는 인)
( )지방고용노동청장(지청장) 귀하
첨부서류	1. 퇴직연금규약(변경하는 경우에는 변경 전과 변경 후의 내용을 비교하여 작성한 서류를 추가합니다) 2. 근로자의 과반수를 대표하는 노동조합 또는 근로자 과반수의 동의를 받았음을 증명하는 자료(최초 신고의 경우 및 근로자에게 불리한 변경의 경우에만 첨부합니다) 3. 근로자의 과반수를 대표하는 노동조합 또는 근로자 과반수의 의견을 들었음을 증명하는 자료(근로자에게 불리한 변경이 아닌 경우에만 첨부한다)							수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성요령
1. "사업명(사업장명)"란에는 「사업자등록증」의 상호명을 적습니다. 2. "대표자 성명"란에는 「사업자등록증」의 대표명을 적습니다. 3. "업종(주산품)"란에는 「사업자등록증」의 업종ㆍ업태를 적습니다. 4. "상시 근로자 수"란에는 ‘(연 근무인원) ÷ (연 사업장 가동 일수)’를 적습니다. 5. "노동조합원 수"란에는 노동조합이 있는 경우 조합원 수를 적고, 없는 경우 ‘0’으로 적습니다. 6. "주소"란에는 「사업자등록증」상 본점 소재지를 적습니다. 7. "평균 재직기간"란에는 ‘(전체 근로자의 근로기간 합계)÷(전체 근로자 수)’를 적습니다. 8. "임금 체계"란에는 사업(사업장)의 주된 임금 체계(호봉제/연봉제/직무급제/기타)를 적습니다. ※ 직무급제는 개별 직무의 상대적 가치에 따라 직무등급을 도출하고 직무등급에 기초하여 기본 급여수준을 결정하는 방식을 말합니다. 9. "종전 퇴직금제"란에는 종전에 적용되었던 퇴직금제의 형태(단수제/누진제/기타)를 적습니다. 10. "종전 퇴직금 처리"란에는 과거 근로기간에 대하여 퇴직금제도를 유지하는지 또는 과거 근로기간을 퇴직연금제도 가입기간에 포함하여 소급하는지를 구분하여 적습니다. 11. "퇴직연금 소급기간"란의 작성은 다음에 따릅니다. 1) 과거 근로기간을 퇴직연금제도 가입기간에 포함하여 소급하는 경우에 작성 2) 소급기간이 개인별로 다른 경우에는 전체 근로자의 평균 소급기간[(직원별 소급기간 합산)÷(전체 직원 수)]을 적음 12. "퇴직급여제도 형태"란에는 신고(신규/변경) 후 해당 사업(사업장)에 적용되는 퇴직급여제도에 모두 표시합니다. ※ 혼합형 퇴직연금제도는 근로자퇴직급여보장법 제6조에 따라 사용자가 가입자에 대하여 확정급여형퇴직연금제도 및 확정기여형퇴직연금제도를 함께 설정한 경우를 말하며, 사용자가 두 제도를 모두 설정하고 가입자가 이 중 하나를 선택하는 경우는 해당하지 않는다는 점을 유의하시기 바랍니다.
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				지방고용노동관서
	규약 신고				□	접수 (민원실)
						□
						규약 심사 (근로개선지도과)
						□
	결과 통보	□				결재 지방고용노동청장(지청장)