■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제22호의4서식] <개정 2018. 2. 22.>
[ ]산재보험 [ ]고용보험 ( )년도 보수총액신고서
※ 신고는 고용ㆍ산재보험 토탈서비스(total.kcomwel.or.kr)를 이용하거나 전자적 매체(CD 등)를 제출하는 방식으로 합니다(10명 미만 사업장은 서면으로도 신고할 수 있습니다). ※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	5일
관리번호		사업장명		대표자		산재 업종
(요율: )
사업장 소재지		전화번호		팩스번호
성 명	주민(외국인)등록번호	①보험료 부과구분	산재보험	고용보험
취득일	상실일	전보일	②연간보수총액(원)	③월평균보수(원)	취득일	상실일	전보일	④근무지코드	⑤연간보수총액(원)	⑥월평균보수(원)
⑦일용근로자 보수총액(※뒤쪽 작성방법 5번 참조)		-	-		-
⑧그 밖의 근로자 보수총액(※뒤쪽 작성방법 6번 참조)		-	-
⑨합계	②+⑦+⑧+⑬		-	⑤+⑦+⑮		-
※ 「산업재해보상보험법」 제126조에 따라 「국민기초생활 보장법」 제15조에 따른 자활급여 수급자 중 고용노동부장관이 정하여 고시하는 사업에 종사하는 자(이하 "자활근로종사자"라 합니다) 및 노동조합 등으로부터 금품을 지급받는 "노조전임자"가 있는 경우에는 해당 근로자의 보수총액 등은 뒤쪽의 ⑫란에 적습니다.
⑩연도 중 산재보험 업종변경 사업장의 기간별 보수총액 (※ 연도 중 산재보험 업종변경이 있는 경우에만 적습니다)	⑪매월 말일 현재 일용근로자 및 그 밖의 근로자 수 (※ ⑦번 또는 ⑧번 해당 근로자가 있는 경우에만 적습니다)
구분	업종변경 전 ( . . . ~ . . .)	업종변경 후 ( . . . ~ . . .)	구분	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
사업장의 보수총액(원)			일용근로자 및 그 밖의 근로자 수(명)
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제16조의10제1항ㆍ제2항, 같은 법 시행령 제19조의5제1항부터 제3항까지 및 같은 법 시행규칙 제16조의5에 따라 사업장 근로자의 보수총액 등을 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(사업주) (서명 또는 인) / [ ] 보험사무대행기관 (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

⑫ 자활근로종사자 및 노동조합 등으로부터 금품을 지급받는 "노조전임자"의 보수총액(※ 해당 근로자가 있는 경우에만 적습니다)

관리번호				사업장명					사업장 소재지
성명	주민(외국인) 등록번호	①보험료부과구분	산재보험						고용보험
			취득일		상실일	전보일	⑬연간보수총액(원)	⑭월평균보수(원)	취득일	상실일	전보일	④근무지코드		⑮연간보수총액(원)		⑥월평균보수(원)
														실업급여	고용안정ㆍ직업능력개발

※ 위 ⑮란의 "고용보험 연간보수총액"은 "실업급여"와 "고용안정ㆍ직업능력개발" 중 어느 한 부문만 적용될 수 있으므로 해당 부문을 구분하여 적습니다.

※ 노조전임자가 연도 중 일정 기간만을 노동조합에 전임한 경우에는 비전임기간의 보수총액도 ⑫란에 같이 적습니다.

작성방법

부과 구분 부호	부과범위				대상근로자
	산재보험		고용보험
	산재보험	임금채권부담금	실업 급여	고용안정직업능력개발
51	O	O	x	x	고용보험미가입 외국인근로자, 월 60시간 미만 근로자, 항운노조원(임금채권부담금 부과대상)
52	O	x	x	x	현장실습생(「직업교육훈련 촉진법」 제7조의 교육이수자), 항운노조원(임금채권부담금 소송승소), 시간선택제채용공무원
54	O	x	O	O	자활근로종사자(급여특례, 차상위계층, 주거급여ㆍ의료급여 또는 교육급여 수급자)
55	x	x	O	O	국가기관에서 근무하는 청원경찰, 「선원법」 및 「어선원 및 어선재해보상보험법」 적용자, 「산업재해보상보험법」의 적용을 받지 않는 해외파견자
56	x	x	O	x	별정직ㆍ임기제 공무원, 노동조합 등으로부터 금품을 지급받는 노조전임자
57	O	x	O	x	시간선택제임기제공무원, 한시임기제공무원
58	O	x	x	O	자활근로종사자(생계급여 수급자)

1.①란의 "보험료 부과구분" 부호의 내용

2. ②란, ⑤란, ⑬란 및 ⑮란의 "연간보수총액"은 해당 연도에 발생된 보수총액을 적습니다.

* 연간보수총액:「소득세법」제20조에 따른 근로소득에서 같은 법 제12조제3호에 따른 비과세 근로소득을 뺀 금액(연말정산에 따른 갑근세 원천징수 대상 근로소득과 동일합니다)

* 휴업ㆍ휴직 및 「근로기준법」 제74조에 따른 보호휴가(출산전후휴가 또는 유산ㆍ사산 휴가를 말합니다) 중의 보수는 고용보험 보수총액에는 포함시키고, 산재보험 보수총액에서는 제외합니다.

3. ③, ⑥란의 "월평균보수" 는 아래 계산식에 따라 산정하여 적습니다(이미 고용관계가 종료되어 피보험자격이 상실된 근로자는 적지 않습니다).

* 9. 30. 이전 입사자: 해당 연도 보수총액 ÷ 해당 연도 근무개월수

* 10. 1. 이후 입사자: 취득(고용)일부터 1년간(1년 이내의 근로계약기간을 정한 경우에는 그 기간을   말합니다) 지급하기로 정한 보수총액 ÷ 해당 근무개월수

※ 다만, 취득(고용)한 달의 근무일수가 20일 미만인 자는 월평균보수 산정 시 그 달[취득(고용)한 달을 말합니다]은 제외하고 산정합니다.

(예시: 4. 20.에 입사한 근로자의 월평균보수는 5. 1. 이후 발생한 보수총액 ÷ 8개월로 산정)

4. ④란의 "근무지코드"는 신고연도 마지막 날(보험관계가 소멸된 사업장의 경우에는 소멸일을 말합니다)에 근로자가 실제로 근무하고 있는 사업장의 우편번호를 적습니다.

* 다만, 기간이 정하여져 있는 사업을 영위하는 사업장 근로자는 본사 주소지의 우편번호를 적습니다.

* 사업주별 사업장 리스트는 고용ㆍ산재보험 토탈서비스(total.kcomwel.or.kr) 또는 고용보험(www.ei.go.kr)에서 조회할 수 있습니다.

5. ⑦란의 "일용근로자 보수총액"은 일용근로자(1개월 미만 동안 고용되는 근로자)들의 연간 보수총액 합계액을 적습니다.

6. ⑧란의 "그 밖의 근로자 보수총액"은 월 60시간 미만 근로자 및 고용보험에 가입하지 않은 외국인근로자 중 산재보험 고용정보를 신고하지 않은 근로자들의 연간 보수총액 합계액을 적습니다.

7. ⑩란의 "연도 중 산재보험 업종변경 사업장의 기간별 보수총액"은 ⑨번의 합계금액을 업종변경 전과 후를 구분하여 적습니다(연도 중 산재보험 업종변경이 없는 경우에는 적지 않습니다).

8. ⑪란의 "매월 말일 현재 일용근로자 및 그 밖의 근로자수"는 매월 말일 현재 근무하는 일용근로자 및 그 밖의 근로자의 수를 적습니다(해당자가 없는 경우에는 적지 않습니다).

9. 사업장 정보가 틀린 경우 "보험관계 변경신고서", 산재보험 근로자 고용정보가 틀린 경우 "근로자고용정보정정요청서", 신고가 누락된 근로자를 추가 신고하는 경우 "근로자 고용신고서" 또는 "피보험 자격취득 신고서"를 별도 제출합니다.

※ 변경 및 정정에 필요한 각종 서식은 근로복지공단 홈페이지(www.kcomwel.or.kr)에서 다운로드하고, 고용ㆍ산재보험 토탈서비스(total.kcomwel.or.kr)에서 전자신고가 가능합니다.

과납 보험료 선납 충당 또는 반환 신청서

과납된 [ ]산재보험료, [ ]고용보험료가 있을 경우 내야 할 보험료와 그 밖의 징수금에 충당하여 주시기 바랍니다.

반환금 입금 계좌

(                )은행

계좌번호:

예금주:

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제31조제2항  및 「임금채권보장법 시행령」 제21조에 따라 아래와 같이 과납보험료를  [  ]선납 충당 [  ] 반환 신청합니다.

년         월         일                       신고인(사업주)                           (서명 또는 인)/  [  ]보험사무대행기관                     (서명 또는 인)

근로복지공단  ○○지역본부(지사)장 귀하