■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제23호서식] <개정 2013.12.30> 고용ㆍ산재보험 토탈서비스(http://total.kcomwel.or.kr)에서도 신고할 수 있습니다.
( )년도 고용ㆍ산재보험(임금채권부담금 등) 보험료신고서
※ 뒷면의 유의사항과 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표를 합니다.																					(앞쪽)
접수번호					접수일												처리기간 5일
신고 사업장	사업장관리번호 :										공사명(건설공사) :
	사업장명칭 :					대표자 :					소재지 :
	전화번호 :				휴대전화 :					FAX :					E-mail :
( )년 확정보험료	구분			산정기간	①보수총액		②보험료율	③확정보험료액(①×②)			개산보험료액		⑥추가납부할 금액(③-④)				⑦초과액(⑤-③)
											④신고액	⑤납부액					충당액			반환액
	산재보험 (임금채권부담금 등 포함)			~			/1,000
	고용보험	실업급여		~			/1,000
		고용안정ㆍ 직업능력개발		~			/1,000
		계
( )년 개산보헙료 (추정보험료)	구분			산정기간	⑧보수총액		⑨보험료율	⑩개산보험료액(⑧×⑨)			⑪분할납부 여 부			( )년도 확정보험료 산정 기초 보수총액
														구분		산재보험			고용보험
	산재보험 (임금채권부담금 등 포함)						/1,000				[ ]일시납부 [ ]분할납부
																인원		보수총액	인원			보수총액
	고용보험	실업급여		~			/1,000				[ ]일시납부 [ ]분할납부			1월		명		원	명			원
														2월		명		원	명			원
														3월		명		원	명			원
		고용안정ㆍ 직업능력개발		~			/1,000
														4월		명		원	명			원
														5월		명		원	명			원
		계
														6월		명		원	명			원
※ 퇴직보험 등에 가입한 사업장은 별도로 부담금 경감신청서를 제출하여 임금채권부담금을 경감받으시기 바랍니다.					확정보험료 보수총액 대비 개산보험료 보수총액 감소(30% 초과) 사유 [ ]근로자 감소 [ ]휴업 [ ]그 밖의 사유:			※ 분할납부는 개산보험료로 한정하며, 분할납부를 원하는 경우 뒷면의 분할납부신청서 작성 ※ 일시납부를 하는 경우 3% 할인
														7월		명		원	명			원
														8월		명		원	명			원
														9월		명		원	명			원
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제20조, 제26조 및 같은 법 시행규칙 제17조, 제22조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
														10월		명		원	명			원
														11월		명		원	명			원
년 월 일
														12월		명		원	명			원
			신고인(보험가입자)						(서명 또는 인)
														합계		명		원	명			원
			[ ]보험사무대행기관						(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
														월평균		명		원	명			원
297mm×210mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
		건설공사
		공사명
유의사항		전체공사기간		년 월 일 ~ 년 월 일
		공사금액명세		총공사금액
1. 체납보험료(④신고액-⑤납부액)는 국민건강보험공단의 고지서에 따라 납부하여 주시기 바랍니다. 2. 임금채권부담금 경감대상 사업주분께서는 별도 임금채권부담금 경감신청서를 제출해야 합니다. 3. ⑥란의 추가납부할 금액은 분납이 안 됩니다. 4. ⑩란의 개산보험료를 3월 31일까지 일시납부하는 경우에는 3% 할인 혜택이 있습니다.(6개월 미만의 건설공사, 연도 중 7월 1일 이후 성립된 사업장의 경우 분할납부 불가) 5. 연간 보험료를 분할 계산할 경우, 2기 이후 금액은 동일하게 하고 나머지는 제1기 금액에 합산합니다. 6. 건설업자가 아닌 자가 시공하는 건설공사로서 해당 연도 이후 준공되는 공사의 경우, 뒷면 오른쪽 상단에 건설공사의 기간 및 금액 명세를 적어 주시기 바랍니다.				당년도 시공예정액
				익년도 이월예정액
		개산보험료의 분할납부신청서
		「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제17조제3항(「임금채권보장법」 제16조)에 따라 개산보험료의 분할납부를 신청합니다. ※ 확정보험료(추가납부해야 할 금액)는 분할납부가 안 됨을 유의하세요.
		구분			개산보험료	제1기			제2기		제3기		제4기
		산재보험 (임채권부담금 등 포함)			원	원			원		원		원
		고용보험	실업급여		원	원			원		원		원
			고용안정ㆍ 직업능력개발		원	원			원		원		원
			계		원	원			원		원		원
		년 월 일
		신청인(보험가입자 또는 보험사무대행기관)								(서명 또는 인)
작성방법
		근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
1. ①란의 보수총액은 전년도 중 모든 근로자에게 지급하였거나 지급하기로 한 보수총액(대표자임금 제외, 보험료신고서 앞면의 ‘확정보험료 산정 기초 보수총액’의 합계액)을 적습니다. 2. ③란의 확정보험료액은 표시된 계산방식에 따라 계산하여 주시기 바라며, 계산 결과 추가로 납부하여야 할 금액이 나온 경우 그 금액을 ⑥란에 적고, 초과액이 나온 경우에는 ⑦란 중 충당액란에 적습니다. ⑦란의 충당액이 ⑩란의 개산보험료액보다 많을 경우에는 충당 후 남은 금액을 반환액에 적습니다. 3. ⑧란은 해당 연도에 모든 근로자에게 지급할 것이 예상되는 보수추정액을 적습니다. 다만, 추정된 보수총액이 ①란의 전년도 확정보수총액 대비 70/100 ~ 130/100인 경우에는 ①란의 보수총액과 동일하게 적어 주시기 바라며, 70/100 미만으로 추정되는 경우에는 ⑧란 아래의 "확정보험료 보수총액 대비 개산보험료 보수총액 감소(30% 초과) 사유 표시 부분에 그 사유를 체크하여 주시기 바랍니다. 4. ⑪란은 ⑩란에 따른 금액을 일시납부하실 것인지 분할납부하실 것인지를 선택하여 주시기 바랍니다.
		과납보험료 충당신청서
		「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 시행령 제31조제2항(「임금채권보장법 시행령」 제21조)에 따라 과납보험료를 충당 신청합니다.
		구분			납부할 금액			충당 신청액				충당 후 납부액
		산재보험 (임채권부담금 등 포함)			원			원				원
		고용보험	실업급여		원			원				원
			고용안정ㆍ 직업능력개발		원			원				원
			계		원			원				원
		반환금 입금 계좌										( )은행
		계좌번호:						예금주:
		년 월 일
		신청인(보험가입자 또는 보험사무대행기관)								(서명 또는 인)
		근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하