■ 고용보험법 시행규칙[별지 제22호서식] <개정 2013.12.30>

모서리 부분을 천천히 개봉하여 주십시오. ☞

○○지방고용노동청(○○○○지청)장

□□□-□□□

우체국

요금후납

고용보험 피보험자격

확인통지서 재중

고용보험 피보험자격

[ ] 취득

[ ] 상실

확인통지서(피보험자용)

수신자 :

① 사업장관리번호(하수급인관리번호)

② 사무조합번호

③ 사무조합명

피보험자

(청구인)

④ 성명

생년월일

⑤ 주소

(전화번호:                                 )

사업장

⑥ 명칭

⑦ 소재지

(전화번호:                                )

⑧ 자격취득
확인

［  ］취득(취득일     년     월     일)        ［  ］취득사실 없음

⑨ 자격상실
확인

［  ］상실(상실일     년     월     일)        ［  ］상실사실 없음

［  ］상실사유:

⑩ 피보험자
관리명세

고용보험 피보험기간

사업장명

⑪ 확인사유

［  ］자격취득ㆍ상실신고 누락    ［  ］피보험기간 정정    ［  ］신고사항 변경

「고용보험법 시행령」 제11조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 위와 같이 확인 통지합니다.

※ 구직급여는 이직일의 다음날부터 기산하여 12개월 이내 소정급여일수를 한도로 지급하므로 이를 넘기는 경우 받지 못합니다(「고용보험법」 제48조).

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

공지사항

위 확인통지에 이의가 있으신 분은 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 거쳐 고용보험심사관에게 심사청구하시기 바랍니다.

기안자(직위/직급) 서명      검토자(직위/직급) 서명      결재권자(직위/직급) 서명

협조자(직위/직급) 서명

시행   처리과명-일련번호(시행일자)  접수         처리과명-일련번호(접수일자)

우           주소                               /홈페이지 주소

전화번호(   )          FAX번호(   )             /담당자의 전자우편주소/공개구분

210mm×297mm[보존용지(1종) 80g/㎡]