■ 고용보험법 시행규칙[별지 제36호서식] <개정 2013.12.30>
년 제 차( 월분) 고용유지조치	□ 근로시간 조정 □ 교대제 개편 □ 휴업 등	□ 계획 □ 계획변경	신고서
(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 1일
사업장	사업장관리번호	명 칭
피보험자수 명	대규모기업	[ ] 해당 [ ] 비해당
소 재 지 (전화번호: 휴대전화: 담당자: )
기준기간 총근로시간	구 분	3개월 평균 (㉠+㉡+㉢)/3	계획서를 신고한 달 직전 1월~3월	직전 4월 ㉠	직전 5월 ㉡	직전 6월 ㉢
총근로시간 (소정+초과)	①	* 작성생략
소정 근로시간
초과 근로시간
* 고용유지조치 대상 근로자별 「기준기간 총근로시간」 내역	별 지 기 재
고용유지 조치 내용	② 총 고용유지조치기간(소정근로일수)	. . ～ . . ( 일)	③ ( 월) 전체 피보험자수	명
④ ( 월) 고용유지조치 대상 피보험자 수	시간	⑤ 고용유지조치기간 중 총근로시간	시간
⑥ ( 월) 단축된 근로시간	시간	⑦근로시간 단축률	%
⑧ 고용유지조치기간 중 임금보전 지급기준
* 고용조정이 불가피한 사유 및 고용유지조치 사유	별 지 기 재
「고용보험법 시행령」 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제31조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
신고인(대표자)	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 취업규칙(또는 단체협약) 등 사업장의 근로시간 기준을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 매출액 장부, 생산 ㆍ 재고대장, 손익계산서, 세금계산서, 부가가치세 과세표준 증명 등 「고용보험법 시행규칙」 제24조에 따른 고용조정이 불가피함을 확인할 수 있는 서류 1부 3. 노사협의회 회의록, 대상자명단, 노사협의서, 근로자대표 선임서 등 노사가 협의하였음을 확인할 수 있는 서류 1부	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
년 월 고용유지조치 대상자 명단
연번	성 명		고용유지조치 예정(변경)일자																							계
	생년월일
1			일자	1	2	3		4	5		6	7		8		9	10	11	12		13	14	15			(일) (시간)
			시간
			일자	16	17	18		19	20		21	22		23		24	25	26	27		28	29	30		31
			시간
2			일자	1	2	3		4	5		6	7		8		9	10	11	12		13	14	15
			시간
			일자	16	17	18		19	20		21	22		23		24	25	26	27		28	29	30		31
			시간
3			일자	1	2	3		4	5		6	7		8		9	10	11	12		13	14	15
			시간
			일자	16	17	18		19	20		21	22		23		24	25	26	27		28	29	30		31
			시간
계	명
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
작성방법
1. ①란은 고용유지조치계획을 신고한 날이 속한 달의 6개월 전부터 4개월 전까지의 기간 중 각각의 월의 ③란에 기재된 전체 피보험자수의 소정근로시간(「근로기준법」 제2조제1항제7호에 따라 정한 근로시간)과 초과근로시간의 합계를 3으로 나누어 산정한 근로시간을 적습니다. 2. ②란은 계획하고 있는 총 고용유지조치(근로시간 조정, 교대제 개편, 휴업) 기간 및 소정근로일수을 적습니다(예: ‘14. 3. 1. ~ ’14. 6. 30, 소정근로일수 85일) 3. ③란은 ( 월)의 전체 피보험자 수를 적습니다. 이 경우 일용근로자, 해고 또는 권고사직이 예정된 피보험자는 제외합니다. 4. ④란은 ( 월)의 고용유지조치(근로시간 조정, 교대제 개편, 휴업) 대상 피보험자를 적습니다. 5. ⑤란은 "③의 전체 피보험자수 × 조업일수 × 1일 근로시간"의 산정내용을 적습니다.(1개월간 조업이 없는 경우 "0") 6. ⑥란은 ① - ⑤ 근로시간 산정내용을 적습니다. 7. ⑦란은 ⑥/①×100의 산정내용을 적습니다. 8. ⑧란은 ⑥의 단축된 근로시간에 대하여 사업주가 근로자에게 지급할 휴업수당 등 금품의 지급기준을 적습니다.
처리절차
신고인										처리기관
										지방고용노동관서
		신 고											▶		접 수
															(고용센터)
															▼
															확인ㆍ검토
															(고용센터)
						형식적요건				미비 시					▼
		보완통보				◀									결 재
															(청장ㆍ지청장)
															▼
															전산입력
										(고용센터)