☜ 이곳을 천천히 개봉하여 주십시오. 근로복지공단 반송처 □□□-□□□ 근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 고용보험 피보험자격 신고사실 통지서 재중	우체국 요금후납
■ 고용보험법 시행규칙[별지 제13호서식] <개정 2016. 11. 17.>
■ 귀하는 입사/퇴직 등으로 고용보험 자격을 취득/상실하였음을 알려드리니 참고하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
수신자:
고용보험 피보험자격	［ ］취득 ［ ］상실	신고사실 통지서(피보험자용)
피보험자	성명		생년월일
주소	(전화번호: )
자격취득 (고용)	자격취득일		상실사유
취득신고일 (가입신청일)
자격상실 (퇴직)	상실연월일
상실신고일 (탈퇴신청일)
사업장관리번호 (하수급인관리번호)		사업장명칭
사업장소재지	□□□-□□□
(전화번호: )
「고용보험법」 제15조제4항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 통지합니다. ※ 구직급여는 이직일 이전 18개월간 피보험단위기간이 통산하여 180일 이상이고, 비자발적인 사유로 퇴직한 경우 등 수급 요건을 갖춘 경우 지급받을 수 있으며, 이직일의 다음날부터 기산하여 12개월 이내 소정급여일수를 한도로 지급하므로 이를 넘기는 경우 받지 못합니다.(「고용보험법」 제40조, 제48조)
	년 월 일
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 직 인
문의 전화
근로복지공단		담당자
주소
전화번호		FAX번호
문서번호
178㎜×279㎜ (전산용지 90g/㎡)