■ 고용보험법 시행규칙[별지 제34호서식] <개정 2013.12.30>
년 제 차( 월분) 고용유지 지원금(휴직) 신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일자	처리기간 : 10일
사업장	사업장관리번호
명칭	대규모기업	[ ] 해당 [ ] 비해당
소재지 (전화번호: 휴대전화번호: 담당자: )
신청 내용	① ( 월)말일 현재 피보험자수	명
② ( 월) 휴직근로자수	명	③ 휴직자에게 지급한 수당총액	원
④지 원 율	2/3, 1/2	⑤ 지원금신청액	원
계좌번호	은행 (예금주: )
「고용보험법 시행령」 제19조제1항제3호 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 휴직자의 월별 임금대장 사본 1부 2. 휴직근로자의 휴직수당 지급대장 사본 1부 3. 휴직을 증명하는 서류 1부	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
휴직한 피보험자의 수당지급명세
연번	성명	주민등록번호	지원금 신청 대상 월의 휴직기간	휴직수당 지급액 ※ 무급휴직일 경우 "무급"이라고 적습니다.
				원
				원
				원
				원
				원
계	원
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위하여 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
작성방법
1. ①란은 고용유지조치를 한 ( 월)의 말일 현재 전체 피보험자수를 적습니다. 이 경우 일용근로자, 해고 또는 권고사직이 예정된 사람은 제외합니다. 2. ②란은 ①란의 전체 피보험자 중 고용유조치(휴직)를 한 피보험자수를 적습니다. 3. ③란은 ②란의 고용유지조치(휴직)한 피보험자에게 지급한 수당총액 적습니다. 4. ④란은 「고용보험법 시행령」 제12조에 따른 우선지원 대상기업은 2/3, 그 밖의 기업은 1/2에 표시합니다. 5. ⑤란은 ③ × ④의 산정금액을 적습니다.
처리절차
신청인	처리기관
지방고용노동관서
	신 청			▶	접 수
		(고용센터)
▼
확인ㆍ검토
(고용센터)
▼
결 재
(청장ㆍ지청장)
▼
	지 급	◀			전산입력
	(고용센터)