[별지 제5호의2서식]

□ 먹는샘물 · □ 먹는염지하수 유통전문판매업 지도점검표

1. 사업장 현황

신고증명번호		신고 일자
상 호		대 표 자
영업 소재지			(전화: )
제 조 자		제 품 명 칭
1년간 유통량		통상 저장량
저 장 창 고
반품·교환창고

2. 점검사항 및 결과

구 분	점 검 사 항	점검결과	비 고
가. 신고사항	① 신고사항의 변경여부 (제품명, 제조자, 보관시설 소재지)
나. 보관·관리	① 보관창고에 먹는샘물등에 유해한 영향을 미칠 수 있는 농약, 유독물, 인화물질 등을 함께 보관하고 있는지 여부 ② 먹는샘물등을 보관시설에 적정하게 보관하고 있는지 여부
라. 기 타	① 먹는물관리법에 의한 관계규정 등이 잘 이행되고 있는지 여부 (변질, 부패품의 교환장소 등)

3. 특기사항

4. 조사자 의견

5. 첨부

년      월      일

점검자  :  소속                 직급           성명            (인)

소속                 직급           성명            (인)

소속                 직급           성명            (인)

점검표사본 수령자  :  직책

성명            (인)(우편발송일 :         )